BERITA ACARA

KOREKSI KAPITASI BULAN OKTOBER 2021

DI BPJS KESEHATAN CABANG TASIKMALAYA

NOMOR : 4232/BA/V-06/1121
NOMOR : ….…………………

Pada hari ini, Jumat tanggal Sebelas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami masing - masing:
1. Agus Ramlan Hidayat, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Dani. S.Kep.Ners, selaku Kepala/Pimpinan Puskesmas Cibalong selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK menyatakan bahwa:
1. PARA PIHAK telah memeriksa dan menyepakati atas kelebihan pembayaran kapitasi Bulan
Oktober 2021 dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dikarenakan adanya
penyesuaian data peserta PBI JK sebagaimana SK Menteri Sosial Republik Indonesia nomor
92/HUK/2021 sebesar Rp341.550, dengan rician sebagai berikut:
Norma
JUMLAH Peserta Nominal yang Nominal
JENIS Okt-21 Peserta Okt Selisih
Nama FKTP Peserta Oktober sudah Seharusnya
PESERTA Setelah Seharusnya (Rp)
Koreksi 2021 dibayarkan (Rp) (Rp)
KBK
1 2 3 4 5 6=4x5 7=4-3 8=4x7 9=8-6
Puskesmas 69 16.784 4.950 83.080.800 16.715 82.739.250 Rp-341.550
PBI
Cibalong

2. PIHAK KEDUA bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran kapitasi sebagaimana

yang dimaksud pada poin 1 melalui pemotongan biaya kapitasi bulan November 2021.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 11 November 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

MATERAI

10.000

Agus Ramlan Hidayat Dani. S.Kep.Ners

 BERITA ACARA
KOREKSI KAPITASI BULAN OKTOBER 2021
DI BPJS KESEHATAN CABANG TASIKMALAYA

NOMOR : 4232/BA/V-06/1121
NOMOR : ….…………………

Pada hari ini, Jumat tanggal Sebelas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami masing - masing:
1. Agus Ramlan Hidayat, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tasikmalaya, selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Dani. S.Kep.Ners, selaku Kepala/Pimpinan Puskesmas Cibalong selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
yang selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK menyatakan bahwa:
1. PARA PIHAK telah memeriksa dan menyepakati atas kelebihan pembayaran kapitasi Bulan
Oktober 2021 dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dikarenakan adanya
penyesuaian data peserta PBI JK sebagaimana SK Menteri Sosial Republik Indonesia nomor
92/HUK/2021 sebesar Rp341.550, dengan rician sebagai berikut:
Norma
JUMLAH Peserta Nominal yang Nominal
JENIS Okt-21 Peserta Selisih
Nama FKTP Peserta Oktober sudah Seharusnya
PESERTA Setelah Seharusnya (Rp)
Koreksi 2021 dibayarkan (Rp) (Rp)
KBK
1 2 3 4 5 6=4x5 7=4-3 8=4x7
Puskesmas 69 16.784 4.950 83.080.800 16.715 82.739.250 Rp-341.550
PBI
Cibalong

1. PIHAK KEDUA bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran kapitasi sebagaimana

yang dimaksud pada poin 1 melalui pemotongan biaya kapitasi bulan November 2021.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 11 November 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

MATERAI

10.000

Agus Ramlan Hidayat Dani. S.Kep.Ners