PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

Pelayanan Upaya Kesehatan
b
Sekolah
Cakupan Sekolah (SD/MI/
sederajat) yang melaksanakan
1) Persen (%) -
penjaringan Kesehatan (kelas 1)

Cakupan Sekolah (SMP/MTS/

2) sederajat) yang melaksanakan Persen (%)
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

an Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

c Pelayanan Upaya Kesehatan
Lansia
a Cakupan lansia yang
mendapatkan skrining kesehatan Persen (%) 1,322
sesuai standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
yang dibina / yang mendapat orang 1,342
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
yang dibina / yang mendapat lansia 264
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif lansia 1,342

an Pelayanan Upaya Kesehatan Lansia

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat
Tablet Tambah Darah (TTD) Persen (%)
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Persen (%)
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%)

d Persentase Balita Ditimbang (D)

Persen (%)

e Persentase Balita Naik Timbangan

(N) Persen (%)

f Persentase Balita mempunyai

KMS/ buku KIA Persen (%)

g Persentase Balita 6-59 bulan

mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%)
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di
sekolah usia 12-18 tahun Persen (%)
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%)
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
TARGET TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB KINERJA
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL (%)
VARIABEL
PELAYANAN KESEHATAN
4
LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap
akses sanitasi yang layak (jamban Persen (%) - - 100 -
sehat)
b Prosentase penduduk terhadap
akses air minum yang berkualitas Persen (%) - - 100 -
(memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan
STBM Jumlah desa - - 100 -

d Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap sarana air Persen (%) - - 100 -
bersih, pasar sehat , TFU dan
TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 0.00 0.00
KRITERIA

KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
4) Program P2 Hepatitis

h) Persentase cakupan deteksi dini

Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 Hepatitis

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
2) Program P2 HIV-AIDS

d) Pelayanan kesehatan orang

dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 HIV-AIDS

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
1) Program P2 TB Paru

a) Pelayanan kesehatan orang

terduga TB Persen (%)

b) Cakupan Pengobatan semua

kasus TB Persen (%)

c) Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 TB Paru

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
3) Program P2 ISPA /Diare

e) Persentase cakupan penemuan

penderita pneumonia balita Persen (%)

f) Persentase cakupan pelayanan

diare pada kasus semua umur Persen (%)

g) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral

Aktif (LROA) Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program ISPA /Diare

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
5) Program P2 Kusta

i) Cakupan pemeriksaan kontak

pada penderita kusta Persen (%)

j) Cakupan pemeriksaan fungsi

syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program Kusta

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
6) Program P2 DBD

k) Pencegahan DBD dengan

penghitungan Angka Bebas Jentik Persen (%)
(ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik
Cakupan Pelayanan Program P2 DBD
kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
8) Program P2 Kecacingan

m) Cakupan Pemberian Obar

Pencegahan Masal (POPM) Persen (%)
Cacingan
Cakupan Pelayanan Program P2 Kecacingan
kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
7) Program P2 Filariasis

l) Cakupan tatalaksana kasus

Filariasis Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 Filariasis

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

a Kesehatan Ibu dan Anak / KB

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 1,322 120 130 120 155 122

Cakupan Pertolongan Persalinan

2) persen (%) 1,342 136 121 122 115 110
oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
3) persen (%) 264 4 20 13 24 22
yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas
4) persen (%) 1,342 119 122 122 115 101
Lengkap
Cakupan Pertolongan Persalinan
5) persen (%) 1,342 136 121 122 115 110
di Fasilitas Kesehatan
Cakupan Kunjungan Neonatus
6) persen (%) 1,128 135 122 122 118 115
(KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus
7) persen (%) 1,128 135 122 122 117 113
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan
8) persen (%) 225 1 - - - 1
Komplikasi yang ditangani

9) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 1,128

10) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 6,675

11) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)

Cakupan Pelayanan KIA Dan KB

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

120 130 116 126 116 126 109 1,490 112.71

103 111 102 94 97 111 111 1,333 99.33

12 18 14 40 19 23 28 237 89.77

95 111 102 94 99 117 112 1,309 97.54

103 111 102 94 99 111 111 1,335 99.48

103 111 102 95 99 117 111 1,350 119.68

103 111 102 95 99 116 111 1,346 119.33

- - 3 3 5 - 1 14 6.22

- -

- -

- -

67.64
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 112.71

100 99.33

100 89.77

100 97.54

100 99.48

100 119.68

100 119.33

100 6.22

100 -

100 -

100 -

67.64 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

b P2 Penyakit Tidak Menular

2) Program Jiwa

a) Cakupan Pelayanan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%)

b) Cakupan penderita pasung yang

dibebaskan/ dan mendapatkan Persen (%)
pelayanan kesehatan
CAKUPAN Program Jiwa
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

b P2 Penyakit Tidak Menular

3) Pelayanan Upaya Kesehatan Indera

a) Cakupan Skrining Kelainan/
gangguan refraksi pada anak Persen (%)
sekolah
b) Cakupan Penanganan kasus
kelaianan refraksi Persen (%)

c) Cakupan skrining katarak

Persen (%)

d) Cakupan Penanganan Penyakit

Katarak Persen (%)

e) Cakupan rujukan gangguan

penglihatan pada kasus Diabetes Persen (%)
Militus ke RS
e) Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan Persen (%)
Pendengaran di SD/MI
g) Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang Persen (%)
ditangani

CAKUPAN Program PTM

rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

b P2 Penyakit Tidak Menular

1) Program PTM

a) Cakupan Pelayanan Skrining

Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%)

b) Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Persen (%)
Terpadu (Posbindu) PTM
c) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
d) Cakupan pelayanan kesehatan
bagi penderita diabetes melitus Persen (%)

CAKUPAN Program PTM

rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

P2 Penyakit Menular
9) Pelayanan Imunisasi Dasar

a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%)

b) Cakupan BCG Persen (%)
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
e) Cakupan Polio 4 Persen (%)
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
g) Cakupan BIAS DT Persen (%)
h) Cakupan BIAS Td Persen (%)
i) Cakupan BIAS MR Persen (%)
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu
hamil TT1 Persen (%)

k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT2+ Persen (%)

l) Cakupan Desa /Kelurahan

Universal Child Immunization Persen (%)
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL) Persen (%)

i Advokasi Puskesmas kepada

Kepala Desa/Kelurahan, Camat Kali/Frekuensi
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan
k Orientasi Promosi Kesehatan
(Promkes) bagi Kader Orang

l Penggunaan Media KIE

menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media

m Pendampingan Pelaksanaan Jumlah

SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelurahan
endapat pendampingan kegiatan yang dilakukan
pemberdayaan masyarakat (SMD, pendampingan
MMD) ) SMD, MMD selama
satu tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -
0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:

1) Penyuluhan PHBS keluarga

Keluarga 19,063

2) Penyuluhan PHBS di sekolah

Sekolah 71

3) Penyuluhan PHBS Tempat-

Tempat Umum TTU 75

4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi

Kesehatan 96
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Frekuensi
Kerja 12
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan
Konseling orang 1,573

c Penyuluhan kelompok oleh Kali/frekuensi 96

petugas kesehatan di dalam penyuluhan
gedung Puskesmas kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Gedung/buah 5
Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas
e Pemberdayaan Individu/Keluarga
Pembantu, Polindes, Poskesdes. Kunjungan rumah 1,573
melalui Kunjungan rumah
dll).
f Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga ber
rumah tangga 3,514
PHBS
Presentase
g Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat dilihat Desa/Kelurahan
melalui presentase (%) Strata Siaga Aktif Strata 11
Purnama dan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Mandiri
Presentase
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase (%) Posyandu Posyandu strata 79
strata Purnama dan Mandiri Purnama dan
Mandiri
i (Prosentase Posyandukepada
Advokasi Puskesmas yang ada di
wilayah kerja PuskesmasCamat
Kepala Desa/Kelurahan, Strata Kali/Frekuensi 12
Purnama dan Mandiri)
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan 12
k Orientasi Promosi Kesehatan
(Promkes) bagi Kader Orang 197

l Penggunaan Media KIE

menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media 2

m Pendampingan Pelaksanaan Jumlah 11

SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelurahan
endapat pendampingan kegiatan yang dilakukan
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN
pemberdayaan masyarakat (SMD, PROMOSI KESEHATAN
pendampingan
MMD) ) SMD, MMD selama
satu tahun.
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

100 -

100 -

100 -
100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tent
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
10) Pelayanan Surveilans

a) Cakupan Sistem Kewaspadaan

Dini dan Respon (SKDR) Persen (%)

b) Cakupan surveilans terpadu

penyakit Persen (%)

c) Cakupan Pengendalian Kejadian

Luar Biasa (KLB) Persen (%)

Cakupan Pelayanan Surveilans

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan
ibu Hamil K4

2 Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan

3 Cakupan Komplikasi
Kebidanan yang
ditangani

4 Cakupan Pelayanan
Nifas Lengkap
5 Cakupan Pertolongan
Persalinan di Fasilitas
Kesehatan

B KESEHATAN ANAK

1 Cakupan Kunjungan
Neonatus (KN1)

2 Cakupan Kunjungan
Neonatus Lengkap (KN
Lengkap)

3 Cakupan Neonatus
dengan Komplikasi
yang ditangani

4 Cakupan Kunjungan
Bayi
 5 Cakupan Pelayanan
Anak Balita

C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta KB
Aktif

JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil
mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet

2 Persentase Bayi Baru

Lahir Mendapatkan
Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)

3 Persentase Bayi 0-6

bulan mendapatkan ASI
Eksklusif
4 Persentase Balita
Ditimbang (D)

5 Persentase Balita Naik

Timbangan (N)
6 Persentase Balita
mempunyai KMS/ buku
KIA
7 Persentase Balita 6-59
bulan mendapatkan
Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
8 Persentase Remaja
putri di sekolah usia 12-
18 tahun mendapatkan
TTD

9 Persentase Ibu Hamil

Kurang Energi Kronis
(KEK) mendapat
Makanan Tambahan
 Persentase Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis
(KEK) mendapat
Makanan Tambahan

10 Persentase Balita Kurus

mendapat Makanan
Tambahan

JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS
pada:

1. Keluarga

2. Sekolah

3. Tempat-
tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS
keluarga

2. Penyuluhan PHBS di
sekolah
3. Penyuluhan PHBS
Tempat-Tempat Umum

4. Frekuensi
penyuluhan di Fasilitas
Kesehatan

5. Penyuluhan PHBS di
tatanan kerja
2 Komunikasi
Interpersonal dan
Konseling

3 Penyuluhan kelompok
oleh petugas kesehatan
di dalam gedung
Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di
tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes.
dll).

5 Pemberdayaan
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
rumah
6 Pembinaan PHBS di
tatanan rumah tangga

7 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat dilihat
melalui presentase (%)
Strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase (%)
Posyandu strata
Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)

9 Advokasi Puskesmas
kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat
dan Lintas Sektor
10 Penggalangan
Kemitraan

11 Orientasi Promosi
Kesehatan (Promkes)
bagi Kader

12 Penggunaan Media KIE

menyebarluasan
informasi)
 13 Pendampingan
Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang
Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan
pemberdayaan
masyarakat (SMD,
MMD) )

JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk
terhadap akses sanitasi
yang layak (jamban
sehat)

2 Prosentase penduduk
terhadap akses air
minum yang berkualitas
(memenuhi syarat)
 3 Jumlah desa yang
melaksanakan STBM

4 Presentase Inspeksi
Kesehatan lingkungan
terhadap sarana air
bersih, pasar sehat ,
TFU dan TPM

JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan
orang terduga TB
2 Cakupan Pengobatan
semua kasus TB

3 Angka Keberhasilan
Pengobatan Pasien TB
Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan
orang dengan risiko
terinfeksi HIV

5 Persentase cakupan
penemuan penderita
pneumonia balita

6 Persentase cakupan
pelayanan diare pada
kasus semua umur
7 Cakupan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

8 Persentase cakupan
deteksi dini Hepatitis B
pada Ibu Hamil

9 Cakupan pemeriksaan
kontak pada penderita
kusta
 10 Cakupan pemeriksaan
fungsi syaraf (PFS)
pada penderta kusta

11 Pencegahan DBD
dengan penghitungan
Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan
Angka Bebas Jentik

12 Cakupan tatalaksana
kasus Filariasis

13 Cakupan Pemberian
Obar Pencegahan Masal
(POPM) Cacingan

JUMLAH
Penyakit Tidak 1  Cakupan Pelayanan
Skrining Kesehatan Pada
Menular Usia Produktif

2 Cakupan Desa/Kelurahan
yang melaksanakan Pos
Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
 3 Cakupan Pelayanan
Hipertensi

4  Cakupan Pelayanan
Orang dengan Gangguan
Jiwa Berat

5 Cakupan penderita
pasung yang
dibebaskan/ dan
mendapatkan pelayanan
kesehatan

6 Cakupan pelayanan
kesehatan bagi
penderita diabetes
melitus

JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI DASAR

Cakupan HB 0-7 Hari

2 Cakupan BCG
3 Cakupan DPT HB
H1b1

4 Cakupan DPT-HB-
Hib3

5 Cakupan Polio 4

6 Cakupan Campak -
Rubella (MR)

7 Cakupan BIAS DT
8 Cakupan BIAS Td

9 Cakupan BIAS MR

10 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil
TT1

11 Cakupan pelayanan
imunisasi ibu hamil
TT2+
12 Cakupan Desa
/Kelurahan Universal
Child Immunization
(UCI)

13 Cakupan Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

14 Cakupan Sistem
Kewaspadaan Dini dan
Respon (SKDR)

15 Cakupan surveilans
terpadu penyakit

16 Cakupan Pengendalian
Kejadian Luar Biasa
(KLB)

JUMLAH
 TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan
Tradisional Upaya Kesehatan
Tradisional

2 Cakupan Penyehat
Tradisional
Terdaftar/Berizin

3 Cakupan Pembinaan
Kelompok Taman Obat
dan Keluarga (TOGA)

4 Cakupan Pelayanan
Kesehatan Tradisional
dalam Gedung

JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji
yang diperiksa
kebugaran jasmani

JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya
Kesehatan Kerja (UKK)
yang terbentuk di
Wilayah Kerja
Puskesmas

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang

mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
standar
2 Jumlah lansia umur ≥
60 tahun yang dibina /
yang mendapat
pelayanan

3 Jumlah lansia umur ≥

70 tahun yang dibina /
yang mendapat
pelayanan
 4 Jumlah kelompok lansia
/posyandu lansia yang
aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah
Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan
(kelas 1)

2 Cakupan Sekolah
(SMP/MTS/ sederajat)
yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan (
kelas 7)

JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi di
Masyaakat

2 Cakupan Pembinaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut di SD/ MI
 3 Cakupan Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Siswa SD

4 Cakupan Penanganan
Siswa SD yang
Membutuhkan
Perawatan Kesehatan
Gigi

JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN

UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat
( Puskesmas Non jalan :
DTP)

1. Cakupan rawat jalan

peserta JKN
 2. Cakupan
kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada
pasien kunjungan rawat
jalan di Puskesmas

3. Cakupan kunjungan
rawat jalan gigi

4. Cakupan kunjungan
IGD

2 Rawat inap Kunjungan rawat

( Puskesmas DTP) jalan :
1. Cakupan
kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada
pasien kunjungan rawat
jalan di Puskesmas

2. Rawat jalan gigi

mulut

3. IGD

Kunjungan Rawat
Inap
1. Cakupan Asuhan
keperawatan individu
pada pasien rawat inap
 2. BOR ( Bed
Occupancy Ratio =
Angka penggunaan
tempat tidur)

3. ALOS ( Average
Lenght of Stay = Rata-
rata lamanya pasien
dirawat)

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan
Umum mendapat
Askep Individu

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga

resiko tinggi mendapat
Askep keluarga

2 Cakupan Keluarga
Mandiri III dan IV pada
semua kasus
3 Cakupan Keluarga
dengan TBC yang
mencapai (KM III dan
IV) setelah minimal
4 kali kunjungan rumah
.

4 Cakupan Keluarga
Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga
dengan Hipertensi
yang mendapat askep
keluarga .

5 Cakupan Keluarga
Mandiri (KM III dan
IV) pada keluarga
dengan ODGJ yang
mendapat askep
keluarga .

6 Cakupan Kelompok
Resiko tinggi mendapat
Askep

7 Cakupan
masyarakat/Desa
mendapat Askep
Komunitas
 8 Persentase kunjungan
pasien ke Sentra
keperawatan aktif

JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan
obat di Puskesmas
 2 Persentase penggunaan
obat yang rasional di
puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia

2.
Myalgia

3.
Diare non spesifik

3 Persentase kesesuaian
obat dengan
formularium nasional

JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan
laboratorium
puskesmas

JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
 DEFINISI OPERASIONAL

Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4

adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4
(empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun

Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan adalah Persentase
ibu bersalin yang mendapatkan
pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.

Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan
komplikasi kebidanan di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas).

Cakupan pelayanan nifas adalah

Pelayanan kepada ibu dan neonatal
pada masa 6 jam sampai dengan 42
hari pasca persalinan sesuai standar.
Cakupan persalinan di fasilitas
kesehatan adalah Pelayanan
pertolongan persalinan kepada ibu
bersalinan di fasilitas kesehatan dasar
dan rujukan sesuai standar.

Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)

adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)

Lengkap adalah cakupan neonatus
yang telah memperoleh 3 kali
pelayanan Kunjungan Neonatus pada
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai
standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun

Cakupan neonatus dengan komplikasi

yang ditangani adalah neonatus
dengan komplikasi di wilayah kerja
puskesmas pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.

Cakupan kunjungan bayi adalah

cakupan bayi yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
Cakupan pelayanan anak balita adalah
anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun

Cakupan peserta KB Aktif adalah

jumlah peserta KB Aktif dibandingkan
dengan jumlah pasangan usia subur
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.

TTD adalah tablet yang sekurangnya

mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam
folat yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.

Persentase bayi baru lahir yang

mendapat IMD adalah proporsi bayi
baru lahir hidup yang mendapat IMD
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x
100%.

·        Bayi usia kurang dari 6 bulan

adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
sampai 5 bulan 29 hari
·        Bayi mendapat ASI Eksklusif
kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang
dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam.
·        Persentase bayi kurang dari 6
bulan mendapat ASI Eksklusif adalah
jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.

Balita adalah anak yang berumur di

bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.

D Balita adalah jumlah balita yang

ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita
yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur
di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah
hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.

Balita tidak ditimbang bulan

lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita
yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.

D’ adalah jumlah seluruh balita

yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)

Balita adalah anak yang berumur

di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Buku KIA adalah buku yang
berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan
anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta
grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)
adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.

Bayi umur 6-11 bulan adalah

bayi umur 6-11 bulan yang ada di
suatu wilayah kabupaten/kota

Balita umur 12-59 bulan adalah

balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita

umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

Kapsul vitamin A adalah kapsul

yang mengandung vitamin A
dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur
6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat
kapsul vitamin A adalah jumlah
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.

·        Remaja Putri adalah remaja

putri yang berusia 12 -18 tahun
yang bersekolah di SMP/SMA
atau sederajat

·        TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh secara mandiri

·        Remaja putri mendapat

TTD adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.

·        Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang
ada dikali 100%.

Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil

dengan Lingkar Lengan Atas
(LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah
makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.

Persentase Ibu hamil KEK

mendapat makanan tambahan
adalah jumlah ibu hamil KEK
yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.

Balita kurus adalah anak usia 6

bulan 0 hari sampai dengan 59
bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).

Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.

Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu,
mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif
dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi
dengan kegiatan penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat
Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat Umum/TTU
yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel,
pasar, tempat wisata, dilaksanakan 2
kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di Fasilitas

Kesehatan adalah kegiatan penyampaian
informasi secara berkelompok (5-30
orang) kepada pengunjung Puskesmas
dan jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama satu bulan (8
kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di tempat-tempat

kerja adalah kegiatan yang
menyampaikan informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat kerja
( kantor) secara berkelompol (5 - 30
orang) dengan sasatan tempat-tempat
kerja, perusahaan, dilakukan 2 kali
dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan
Komunikasi Interpersonal dan
Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K
di klinik khusus atau klinik terpadu
KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung
alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan,
materi konsultasi, buku visum

Penyuluhan kelompok oleh petugas

didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah pada tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data kajian
PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji,
analisis hasil kajian

Pemberdayaan Individu/Keluarga
adalah suatu bentuk kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan
berupa kunjungan rumah sebagai tindak
lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.

Desa/Kelurahan menjadi
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Strata Purnama dan Mandiri minimal
50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
·           Posyandu Purnama adalah
Posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih
dari 2 kegiatan, dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya masih terbatas yakni kurang
dari 50% kepala keluarga di wilayah
kerja posyandu.

Posyandu mandiri adalah posyandu

yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan

Kegiatan advokasi yang dilakukan

tenaga kesehatan Puskesmas dengan
sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Camat, Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu bulan,
guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang
dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/
dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan.
Pembuktian dengan nama kegiatan,
petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum

Kegiatan yang bertujuan untuk

meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

Kegiatan penyebarluasan informasi

kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi
dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :

1.    Dalam gedung : media cetak

(leaflet, booklet, poster), alat peraga,
media elektronik (TV, infokus)
2.    Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS

4.    Medsos
Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan masyarakat,
dengan langkah-langkah kegiatan
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana

Prosentase Penduduk terhadap akses

sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase

Prosentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum yang
berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap
sumber air minum berkualitas
(memenuh syarat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
Jumlah desa yang melaksanakan
STBM di Wilayah Puskesmas setiap
tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut
sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader

Inspeksi Kesehatan Lingkungan

terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan
dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM

Capaian kinerja Pemerintah

Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang
dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu 1
tahun.
Cakupan Pengobatan Semua
Kasus TB (Case Detection
Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun

Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus adalah
jumlah semua kasus TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap
di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.

Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap
semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
Capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
upaya pemeriksaan  HIV  terhadap
 orang  berisiko  terinfeksi  HIV
 adalah 100%.

Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah
Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Jumlah / angka penemuan kasus

Diare pada semua umur yang
mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fansyaks
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA) adalah Layanan yg
berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas,
paling tidak pada 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.

Angka kesakitan adalah angka

yang menunjukkan proporsi
kasus/kejadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.

Semua penderita kusta dan semua

anggota keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
diagnosa, bila tidak ada reaksi
dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3
bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT

Persentase rumah dan tau tempat-

tempat umum yang diperiksa
jentik

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis

adalah persentase Kasus Filariasis yang
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.

Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun

yang minum obat cacing di wilayah kerja
Puskesmas setiap 6 bulan

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan

Pada Usia Produktif adalah persentase
penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM adalah persentase
desa/kelurahan yang melaksanakan
Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan pelayanan hipertensi adalah
persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

Cakupan pelayanan kesehatan

Orang dengan Gangguan Jiwa
Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

Cakupan pelayanan pada ODGJ

Berat yang di pasung adalah
setiap ODGJ Berat yang
dipasung dilepaskan dan diobati
sesuai standar

Setiap Penderita Diabetes Melitus

Mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar

Cakupan HB 0-7 adalah

persentase bayi usia 0-7 hari yang
mendapatkan imunisasi HB di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun

Cakupan BCG adalah persentase

bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah

bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

Cakupan Imunisasi MR adalah

jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak /
Rubella (MR) di wilayah
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan BIAS DT adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan BIAS Td adalah jumlah
siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun

Cakupan BIAS MR adalah

Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapat imunisasi campak
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Cakupan Imunisasi TT 1 adalah

jumlah Ibu Hamil yang
mendapatkan imunisasi TT
pertama di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu

Hamil adalah jumlah ibu hamil
yang mendapatkan imunisasi TT
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat
atau ke-lima di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan Desa/Kelurahan
Universal Child Immunization
(UCI) adalah Desa/Kelurahan
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun

Cakupan IDL adalah jumlah bayi

yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap yaitu : HB 0-7 hari
1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib
4 kali, Polio oral 4 kali, dan
campak/MR 1 kali yang ada di
desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam
waktu satu tahun

Cakupan Sistem Kewaspadaan

Dini Penyakit Menular adalah
Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)

Cakupan Surveilans Terpadu

Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular
yang bersumber data Puskesmas.

Cakupan pengendalian KLB

adalah cakupan jumlah penyakit
yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
Pembinaan penyehat tradisional
adalah upaya yang dilakukan oleh
puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan
kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.

Cakupan Penyehat Tradisional

Terdaftar/Berizin adalah
persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin (yang
mempunyai STPT/ STRKT) di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

Cakupan pembinaan penyehat

tradisional yang dibina oleh
petugas puskesmas yang berada di
wilayah kerja puskesmas dalam
kurun wakti satu tahun

Jumlah Pasien di puskesmas yang

mendapatkan pelayanan kesehatan
tradisional, dalam kurun waktu
satu tahun (salah satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/he
rbal/pemanfaatan TOGA)*
Prosentasi Jemaah Haji yang
diperiksa Kebugaran jasmani
adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah
haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase

Jumlah Pos UKK yang terbentuk

minimla 1 (satu) Puskesmas
terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
wiayah kerja pada kurun waktu
satu tahun

Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang

mendapat skrining kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal
satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4.
Pemeriksaan gangguan kognitif
usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel
Modifikasi

lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang

dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun

lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang

dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
Jumlah posyandu lansia yang
mendapat pelayanan kesehatan

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan mulut siswa SMP adalah
persentase siswa SMP yang
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan UKGM adalah persentase

UKBM yang mendapat pembinaan
dari petugas puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
setahun

Pembinaan Kesehatan gigi dan

mulut adalah kegiatan untuk
mengubah perilaku mereka dari
kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan mulut siswa SD adalah
persentase siswa SD yang
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun

Cakupan Penanganan Siswa

SD/MI yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi adalah
persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas

Rawat jalan tingkat pertama

adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang meliputi
obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.

Cakupan rawat jalan adalah

jumlah kunjungan kasus ( baru )
rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

Kunjungan Rawat jalan gigi mulut

adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang
pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan gigi pada pasien

Kunjungan Instalasi Gawat

Darurat (IGD) adalah kunjungan
pasien baru pada salah satu bagian
dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal
bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan
hidupnya

Rawat jalan adalah pelayanan

medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

Pelayanan rawat jalan kesehatan

gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan
se
mentara yang dilakukan di
sarana
pelayanan kesehatan.

Pelaksanaan pelayanan terhadap

pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan
wewenang penuh yang dipimpin
oleh dokter.

Cakupan asuhan keperawatan

pada individu pada pasien rawat
inap adalah presentase jumlah
pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di
puskesmas dalam periode satu
tahun
Persentase pemakaian tempat di
puskesmas rawat inap pada
satuan waktu tertentu ( 1 tahun )

Rata-rata lamanya pasien dirawat .

Jumlah pasien rawat jalan dalam

gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung
oleh perawat

Jumlah keluarga yang mendapat

asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga

Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keluarga dengan
penderita TBC , setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keluarga dengan
penderita Hipertensi , setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

Cakupan hasil akhir tingkat

kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keluarga dengan
penderita Orang dengan gangguan
Jiwa (ODGJ) , setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

Jumlah kelompok Resiko tinggi

( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas

Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
Persentase kunjungan pasien ke
Sentra keperawatan aktif adalah
Jumlah kunjungan pasien ke
Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.

Tersedianya obat dan vaksin

indikator di Puskesmas untuk
program pelayanan kesehatan
dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item
obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di
puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin
500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5
mg/l 6. Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8,
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin
DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib

20. Vaksin td
Persentase penggunaan antibiotik
pada penatalaksanaan kasus ISPA
non-pneumonia, diare non
spesifik, penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obatperlembar
resep di puskesmas terhadap
seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.

Persentase kesesuaian obat

dengan formularium nasional
adalah persentase kesesuaian item
obat yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP

Cakupan jumlah seluruh

pemeriksaan laboratorium
puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
CARA PERHITUNGAN
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
A UKM ESENSIAL

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

a Kesehatan Ibu dan Anak / KB

Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
1) persen (%) 1,322 1,490 112.71

Cakupan Pertolongan Persalinan

2) oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 1,342 1,334 99.40

Cakupan Komplikasi Kebidanan

3) yang ditangani persen (%) 264 265 100.38

Cakupan Pelayanan Nifas

4) Lengkap persen (%) 1,342 1,326 98.81

Cakupan Pertolongan Persalinan

5) di Fasilitas Kesehatan persen (%) 1,342 -

Cakupan Kunjungan Neonatus

6) (KN1) persen (%) -

Cakupan Kunjungan Neonatus

7) Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 1,128 1,345 119.24

Cakupan Neonatus dengan

8) Komplikasi yang ditangani persen (%) -

Cakupan Kunjungan Bayi

9) persen (%) -

Cakupan Pelayanan Anak Balita

10) persen (%) 6,675 5,535 82.92

Cakupan Peserta KB Aktif

11) persen (%) -

Cakupan Pelayanan KIA Dan KB 55.77

Pelayanan Upaya Kesehatan

b
Sekolah
Cakupan Sekolah (SD/MI/
1) sederajat) yang melaksanakan Persen (%) -
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
2) sederajat) yang melaksanakan Persen (%) -
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
an Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah 0.00

Pelayanan Upaya Kesehatan

c
Lansia
a Cakupan lansia yang
mendapatkan skrining kesehatan Persen (%) -
sesuai standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
yang dibina / yang mendapat orang -
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
yang dibina / yang mendapat lansia -
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif lansia -

an Pelayanan Upaya Kesehatan Lansia 0.00

CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 18.59

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat

Tablet Tambah Darah (TTD) Persen (%) 1,435 1,259 87.74
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Persen (%) 1,128 1,107 98.14
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) -

d Persentase Balita Ditimbang (D)

Persen (%) 6,675 5,535 82.92

e Persentase Balita Naik Timbangan

(N) Persen (%) 6,675 4,005 60.00

f Persentase Balita mempunyai

KMS/ buku KIA Persen (%) 6,675 6,144 92.04

g Persentase Balita 6-59 bulan

mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) -
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di
sekolah usia 12-18 tahun Persen (%) -
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) -
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan Persen (%) -

CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 42.08

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:

84.72

1) Penyuluhan PHBS keluarga

Keluarga 19,063 8,694 45.61

2) Penyuluhan PHBS di sekolah

Sekolah 71 71 100.00

3) Penyuluhan PHBS Tempat-

Tempat Umum TTU 75 71 94.67

4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi

Kesehatan 96 80 83.33
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Frekuensi
Kerja 12 12 100.00
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan 55.24
Konseling orang 1,573 869 55.24

c Penyuluhan kelompok oleh Kali/ 96 67 69.79 69.79

petugas kesehatan di dalam frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan
d Pembinaan PHBS di tatanan Gedung/ 5 5 100.00 100
kelompok
Institusi Kesehatan (Puskesmas buah
dan jaringanya : Puskesmas
e Pemberdayaan Individu/Keluarga Kunjungan 59.50
Pembantu, Polindes, Poskesdes. 1,573 936 59.50
melalui Kunjungan rumah rumah
dll).
f Pembinaan PHBS di tatanan Rumah 87.36
rumah tangga Tangga
Presentase ber 3,514 3,070 87.36
PHBS
Desa/Kelur
g Cakupan Pembinaan ahan Siaga
Pemberdayaan Masyarakat dilihat Presentase 11 - -
Aktif Strata
melalui presentase (%) Strata Purnama
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat Posyandu
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Mandiri
strata 79 68 86.08
melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri Purnama
i Advokasi Puskesmas kepada
(Prosentase Posyandu yang ada di danKali/
Mandiri
12 12 100.00
Kepala Desa/Kelurahan, Camat Frekuensi
wilayah kerja Puskesmas Strata
dan Lintas Sektor
Purnama dan Mandiri)
 j Penggalangan Kemitraan
Kegiatan 12 12 100.00

k Orientasi Promosi Kesehatan

(Promkes) bagi Kader Orang 197 154 78.17

l Penggunaan Media KIE Jumlah

menyebarluasan informasi) 2 2 100.00
jenis media
m Pendampingan Pelaksanaan Jumlah 11 11 100.00
SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelur
endapat pendampingan kegiatan ahan yang
pemberdayaan masyarakat
CAKUPAN VARIABEL A.3. (SMD, dilakukan
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 78.53
MMD) ) pendampin
gan SMD,
MMD
selama satu
PELAYANAN KESEHATAN tahun.
4
LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap
akses sanitasi yang layak (jamban Persen (%) 72,339 61,541 85.07
sehat)
b Prosentase penduduk terhadap
akses air minum yang berkualitas Persen (%) 72,339 68,917 95.27
(memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan
STBM Jumlah desa 11 11 100.00

d Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap sarana air Persen (%) 202 168 83.17
bersih, pasar sehat , TFU dan
TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 90.88

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a P2 Penyakit Menular

1) Program P2 TB Paru

a) Pelayanan kesehatan orang

terduga TB Persen (%) 520 1,100 211.54

b) Cakupan Pengobatan semua

kasus TB Persen (%) 98 94 95.92

c) Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus Persen (%) 98 62 63.27
2) Program P2 HIV-AIDS

d) Pelayanan kesehatan orang

dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 1,430 1,449 101.33

3) Program P2 ISPA /Diare

e) Persentase cakupan penemuan

penderita pneumonia balita Persen (%) -

f) Persentase cakupan pelayanan

diare pada kasus semua umur Persen (%) -

g) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral

Aktif (LROA) Persen (%) -

4) Program P2 Hepatitis

h) Persentase cakupan deteksi dini

Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%) -

5) Program P2 Kusta

i) Cakupan pemeriksaan kontak

pada penderita kusta Persen (%) -

j) Cakupan pemeriksaan fungsi

syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) -

6) Program P2 DBD

k) Pencegahan DBD dengan

penghitungan Angka Bebas Jentik Persen (%) -
(ABJ) Cakupan Angka
7) Program P2 Filariasis
Bebas Jentik

l) Cakupan tatalaksana kasus

Filariasis Persen (%) -

8) Program P2 Kecacingan

m) Cakupan Pemberian Obar

Pencegahan Masal (POPM) Persen (%) -
Cacingan
9) Pelayanan Imunisasi Dasar

a) Cakupan HB 0-7 Hari

Persen (%) 1,581 1,266 80.08
 b) Cakupan BCG
Persen (%) 1,581 -

c) Cakupan DPT HB H1b1

Persen (%) -

d) Cakupan DPT-HB-Hib3
Persen (%) -

e) Cakupan Polio 4
Persen (%) -

e) Cakupan Campak -Rubella (MR)

Persen (%) -

g) Cakupan BIAS DT
Persen (%) -

h) Cakupan BIAS Td
Persen (%) -

i) Cakupan BIAS MR
Persen (%) -

j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT1 Persen (%) -

k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT2+ Persen (%) -

l) Cakupan Desa /Kelurahan

Universal Child Immunization Persen (%) -
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL) Persen (%) -

10) Pelayanan Surveilans

a) Cakupan Sistem Kewaspadaan

Dini dan Respon (SKDR) Persen (%) -

b) Cakupan surveilans terpadu

penyakit Persen (%) -

c) Cakupan Pengendalian Kejadian

Luar Biasa (KLB) Persen (%) -

b P2 Penyakit Tidak Menular

1) Program PTM

a) Cakupan Pelayanan Skrining

Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) -
 b) Cakupan Desa/Kelurahan yang
melaksanakan Pos Pembinaan Persen (%) -
Terpadu (Posbindu) PTM
c) Cakupan Pelayanan Hipertensi
Persen (%) -

d) Cakupan pelayanan kesehatan

bagi penderita diabetes melitus Persen (%) -

2) Program Jiwa

a) Cakupan Pelayanan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) -

b) Cakupan penderita pasung yang

dibebaskan/ dan mendapatkan Persen (%) -
pelayanan kesehatan
3) Pelayanan Upaya Kesehatan Indera

a) Cakupan Skrining Kelainan/

gangguan refraksi pada anak Persen (%) -
sekolah
b) Cakupan Penanganan kasus
kelaianan refraksi Persen (%) -

c) Cakupan skrining katarak

Persen (%) -

d) Cakupan Penanganan Penyakit

Katarak Persen (%) -

e) Cakupan rujukan gangguan

penglihatan pada kasus Diabetes Persen (%) -
Militus ke RS
e) Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan Persen (%) -
Pendengaran di SD/MI
g) Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang Persen (%) -
ditangani
CAKUPAN VARIABEL A.5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALI 0.00

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL 46.02

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

PELAYANAN UPAYA
1
KESEHATAN TRADISIONAL
 a Cakupan Pembinaan Upaya
Kesehatan Tradisional Persen (%) - - -

b Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%

Terdaftar/Berizin penyehat - - -
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok T; 70%,
Taman Obat dan Keluarga - - -
puskesmas
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan
Tradisional dalam Gedung Persen (%) - - -

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISION 0.00

PELAYANAN UPAYA
2
KESEHATAN OLAH RAGA
a Prosentase Pebinaan kelompok
Olahraga Persen (%) -

CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 0.00

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan

Kerja (UKK) yang terbentuk di pos UKK -
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 0.00

6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan

Gigi di Masyaakat Persen (%) -

b Cakupan Pembinaan Kesehatan

Gigi dan Mulut di SD/ MI Persen (%) -

c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan Mulut Siswa SD Persen (%) -

d Cakupan Penanganan Siswa SD

yang Membutuhkan Perawatan Persen (%) -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKA 0.00

JUMLAH B. CAKUPAN UKM

0.00
PENGEMBANGAN

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 23.01

Puskesmas )

TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 112.71

100 99.40

100 100.38

100 98.81

100 -

100 -

100 119.24

100 -

100 -

100 82.92

100 -

55.77 KURANG

100 0.00
100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

18.59 KURANG

100 87.74

100 98.14

100 0.00

100 82.92

100 60.00

100 92.04

100 0.00

100 0.00
 100 0.00

100 0.00

42.08 KURANG

100.00 45.61

100.00 100.00

100.00 94.67

100.00 83.33

100.00 100.00

100.00 55.24

100.00 69.79

100.00 100.00

100.00 59.50

100.00 87.36

100.00 0.00

100.00 86.08

100.00 100.00
100.00 100.00

100.00 78.17

100.00 100.00

100.00 100.00

79.99 KURANG

100 85.07

100 95.27

100 100.00

100 83.17

90.88 BAIK

123.57 BAIK

100 211.54

100 95.92

100 63.27
 101.33 BAIK

100 101.33

0.00 KURANG

100 0.00

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

0.00 KURANG

101 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

6.16 KURANG

100 80.08
100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00
100 0.00

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00

17.77 KURANG

49.86 KURANG
100 0.00

100 0.00

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

0.00 KURANG

100 0.00

100 0.00

100 0.00

100 0.00
0.00 KURANG

0.00 KURANG

24.93 KURANG