INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

I. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
TARGET JUMLAH HASIL
UPAYA SASARAN 1 TAHUN
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG) SASARAN KEGIATAN
KESEHATAN (PENYEBUT)
(T) 1 TAHUN 1 TAHUN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 9
A. UPAYA KEEHATAN MASYARAKAT ( UKM ) ESENSIAL
1 PROMOSI 1. Anak usia pendidikan % 100% Jumlah sisw kelas 1 dan 7 yang Jumlah semua siswa
KESEHATAN dasar mendapat skrening mendapat skrening kes sesuai kelas 1 dan 7
kesehatan sesuai standar standar

2. Kader mendapat orientasi orang 10 org / desa Jumlah kader yang diberi orientasi 10 orang x jumlah desa

3. penyuluhan kelompok kelompok 2 kplk/ desa/ Jumlah kelompok yg diberi 2 kelompok x jumlah desa
th penyuluhan

4. Keluarga sudah menjadi % 65% Jumlah penduduk yg sudah Jumlah penduduk (45228
anggota JKN menjadi peserta jamian kesehtan x 65%=29.398)
nasional/ JKN

2 KIA 1. Peserta KB aktif % 80% Jumlah PUS yang menjadi peserta Jumlah semua PUS
KB aktif (7417x80%=5934)

2. Ibu hamil mendapat ANC % 100% Jumlah ibu hamil yang mendapat Jumlah semua ibu hamil
sesuai standar ANC sesuai standar

3. ibu bersalin mendapat % 100% Jumlah ibu bersalin mendapat Jumlah semua ibu
pelayanan kesehatan sesuai pelayanann kes sesuai standar bersalin
standar

4. Bayi baru lahir mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar
5. balita mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
3 GIZI 1. Asi Eklusif
% 100% Jumlah bayi baru lahir mendapat
pelayanann kes sesuai standar
% 100% Jumlah balita mendapat
pelayanann kes sesuai standar
% 100% Jumlah bayi 0-6 bulan mendapat
ASI Eksklusif
Jumlah semua bayi baru
lahir
Jumlah semua balita
Jumlah semua bayi 0-6
 CAKUPAN
TARGET JUMLAH HASIL
UPAYA SASARAN 1 TAHUN
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG) SASARAN KEGIATAN
KESEHATAN (PENYEBUT)
(T) 1 TAHUN 1 TAHUN SUB
3 GIZI VARIABEL
VARIABEL
(V)
(SV)
% 100% Jumlah Balita mendapat Jumlah semua balita
2. Bayi mendapat pemantauan tumbuh kembang
pemantauan pertumbuhan
CAKUPAN
TARGET JUMLAH HASIL
UPAYA SASARAN 1 TAHUN
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG) SASARAN KEGIATAN SUB
KESEHATAN (PENYEBUT) VARIABEL
(T) 1 TAHUN 1 TAHUN VARIABEL
(V)
(SV)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 PENCEGAHAN 1. Bayi mendapatkan % 100% Jumlah Bayi mendapat imunisasi Jumlah semua bayi
DAN imunisasi dasar lengkap dasar lengkap
PENGENDALIAN
PENYAKIT
2. Penderia TB paru % 100% Jumlah Penderita TB paru Jumlah semua penderita
mendapatkan pengobatan mendapatkan pengobatan sesuai TB paru
standar

3. Penderita Hipertensi % 100% Jumlah Penderita Hipertensi Jumlah semua penderita

mendapatakan pengobatan mendapatakan pengobatan secara Hipertensi
secara teratur teratur

4. Penderita Diabetes Militus % 100% Jumlah Penderita Diabetes Militus Jumlah semua Penderita
mendapat pelayanan mendapat pelayanan kesehatan Diabetes Militus
kesehatan sesuai standar sesuai standar

5. Penderita gangguan jiwa % 100% Jumlah Penderita/ orang dengan Jumlah semua Penderita/
mendapatkan pengobatan gangguan jiwa (ODGJ) mendapat orang dengan gangguan
pengobatan jiwa (ODGJ)

6. Setiap orang yang % 100% Jumlah orang yang beresiko Jumlah semua orang
beresiko HIV mendapat terinfeksi HIV mendapat yang beresiko terinfeksi
pemeriksaan pemeriksaan HIV sesuai standar HIV

7. WNI usia 15-59th % 100% Jumlah WNI usia 15-59th Jumlah semua WNI usia
mendapat skrening mendapat skrening kesehatan 15-59th
kesehatan sesuai standar sesuai standar
 CAKUPAN
TARGET JUMLAH HASIL
UPAYA SASARAN 1 TAHUN
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG) SASARAN KEGIATAN
KESEHATAN (PENYEBUT)
(T) 1 TAHUN 1 TAHUN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(V)
(SV)
8. WNI usia 60th keatas % 100% Jumlah WNI usia 60th keatas Jumlah semua WNI usia
mendapat skrening mendapat skrening kesehatan 60th ke atas
kesehatan sesuai standar sesuai standar

5 KESEHATAN 1. Keluarga mempunyai % 100% Jumlah Keluarga mempunyai akses Jumlah semua Keluarga
LINGKUNGAN akses sarana air bersih sarana air bersih

2. Keluarga mempunyai % 100% Jumlah Keluarga mempunyai akses Jumlah semua Keluarga
akses atau menggunakan atau menggunakan jamban sehat
jamban sehat

CAKUPAN
TARGET JUMLAH HASIL
UPAYA SASARAN 1 TAHUN SUB
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG) SASARAN KEGIATAN VARIABEL
KESEHATAN (PENYEBUT)
(T) 1 TAHUN 1 TAHUN VARIABEL (V)
(SV)
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1 Rawat Jalan 1. Kunjungan baru rawat % 15% pddk Jumlah Kunjungan baru rawat Jumlah penduduk (21878 3282 1784
jalan umum jalan umum (dalam dan luar x 15% = )
gedung)
2. Rujukan Non Spesialis % 5% Kunj Jumlah Rujukan Non Spesialis Jumlah semua rujukan 89 9

3. Kunjungan baru rawat % 4% pddk Jumlah Kunjungan baru rawat jalan Jumlah penduduk (21878 875 66
jalan gigi gigi x 4%= 1809)

2 Rawat Inap 1. BOR Puskesmas Tempat % 60 Jumlah hari perawatan ranap dlm1 Jumlah tempat tidur dlm 1
tidur tahun tahun

2. Hari rawat rata-rata hari 3 Jumlah hari perawatan ranap dlm1 Jumlah pasien ranap yang
(ALOS) tahun keluar dlm 1 tahun

3 Pemeriksaan 1. Pemeriksaan HB ibu hamil % 100% Jumlah ibu hamil diwilayah Jumlah semua ibu hamil
Laboratorium Puskesmas yg diperiksa HB diwilayah Puskesmas

2. Pemeriksaan urin Protein
pada ibu hamil
3. pemeriksaan sputum TB
% 100% Jumlah ibu hamil diwilayah
Puskesmas yg diperiksa urine
protein
% 100% Jumlah suspek kasus TBC yg
diperiksa dahaknya
Jumlah semua ibu hamil
diwilayah Puskesmas
Jumlah semua suspek
kasus TBC
 CAKUPAN
TARGET JUMLAH HASIL
UPAYA SASARAN 1 TAHUN
NO KEGIATAN SATUAN SASARAN HASIL KEGIATAN (PEMBILANG) SASARAN KEGIATAN
KESEHATAN (PENYEBUT)
(T) 1 TAHUN 1 TAHUN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(V)
(SV)
C PELAYANAN PERKESMAS
1 Asuhan 1. Asuhan Keperawatan % 20% Jml pasien yg dilakukan asuhan Jumlah semua kunjungan
Keperawatan individu dengan masalah keperawatan individu dengan baru dan lama
kesehatan RI/RJ masalah kesehatan di RJ/RI

2. Asuhan Keperawatan % 2,66% KK jml keluarga dengan masalah 2,66% KK miskin di

keluarga dengan masalah miskin kesehatan yang diberikan asuhan wilayah puskesmas/ tahun
kesehatan keperawatan
kelompok 1 kelp/ th jml kelompok masyarakat yg jml semua kplk
3. Asuhan Keperawatan diberikan asuhan keperawatan masyarakat
pada kelompok masyarakat
D UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
1 Upaya Kesehatan Jiwa
2
Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
3
Upaya Kesehatan Kerja
4
Upaya Kesehatan Olah Raga
5
Upaya Kesehatan Tradisional
E UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) INOVATIF
1 Perpustakaan untuk pengunjung Puskesmas
 II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Tim Perencanaan Puskesmas tidak dibuat Ada SK Tim perencanaan Ada SK Tim perencanaan tidak ada Ada SK Tim perencanaan ada
ada uraian tugas tetapi tim uraian tugas tetapi tim aktif uraian tugas tetapi tim aktif
tidak aktif

2 Rencana Lima Tahunan tidak dibuat ada tetapi tdk dipakai utk ada tetapi belum mengacu SPM ada mengacu SPM dan
acuan penyusuan rencana dan Renstra, dipakai utk acuan Renstra, dipakai utk acuan
tahunan penyusuan rencana tahunan penyusuan rencana tahunan

3 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tidak dibuat ada tetapi tidak ada analisis ada, sebagian sudah ada analisiss ada, sudah ada analisiss dan
disusun berdasarkan recana lima situasi dan perumusan dan perumusan masalah perumusan masalah
tahuna, melalui analisis situasi dan masalah
perumusan masalah

4 Rencana Pelaksanana Kegiatan (RPK) tidak dibuat ada tetapi tidak berdasarkan ada tetapi kurang rinci, ada secara rinci, berdasarkan
disusun secara rinci berdasarkan RUK berdasarkan RUK RUK
(RUK)

5 Lokarya mini bulanan Tidak dlaksanakan <5 kali / tahun 5-11 kali/ tahun 12 kali/ tahun

6 Audit internal Tidak dlaksanakan 0 kali/tahun 1 kali/tahun, tidak sesuai jadwal 1 kali/tahun, sesuai jadwal yg
yg sdh dibuat sdh dibuat

7 Rapat tinjauan manajemen Tidak dlaksanakan 1 kali/tahun 2 kali/tahun, tidak sesuai jadwal 2 kali/tahun, sesuai jadwal yg
yg sdh dibuat sdh dibuat
8 Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun Tidak ada ada akan tetapi tidak dikirim ada, dikirim ke DKK tetapi belum ada, dikirim ke DKK, dapat
sebelumnya ke DKK dapat feedback feedback

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
B MANAJEMEN SUMBER DAYA
9 Inventarisasi Peralatan Tidak dilakukan Dilakukan pencatatan tapi Dilakukan pencatatan tapi Dilakukan pencatatan tapi
belum dilaporkan pelaporan belum tepat waktu pelaporan rutin tepat waktu

10 Kartu Inventaris Ruangan (KIR) Tidak ada ada tetapi belum semua ada disemua ruang tetapi belum ada disemua ruang dan
ruang ditempel tertempel

11 Usulan Pengadaan Alat Kesehatan Tidak ada ada tetapi untuk alkes ada sesuai dengan kebutuhan ada sesuai dengan PMK 75/ 14
agarsesuai PMK 75 th 2014 sesuai kebutuhan

12 Usulan Kalibrasi Alkes Tidak ada ada rencana ttp blm ada ada rencana, sudah ada ada rencana, sudahterlaksana
kesepakatan jadwal kesepakatan jadwal pelaksnaan
pelaksnaan

13 pemeliharaan Alkes Tidak ada ada, tidak dicatat ada, dicatat ada, dicatat secara rutin

14 Tata ruang/ tata graha Tidak tertata tertata, kurang rapi tertata rapi tetapi belum sesuai tertata rapi sesuai PMK 75/14
PMK 75/14

15 Laporan ASPAK tidak dientri dientri tetapi tidak dilanjut dientri tetapibelum lengkap dientri lengkap

16 Pencatatan / penerimaan dan tidak dilakukan dilakukan hanya dikamar dilakukan untuk kamar obat dan dilakukan untuk kamar obat
pengeluaran obat obat semua jaringan tetapi belum dan semua jaringan dan
dilaporkan dilaporkan

17 Mencatat penerimaan dan belum ada ya di beberapa unit ya sebagian besar unit ya diseluruh unit
pengeluaran obat disetiap unit
pelayanan
18 Membuat Kartu Stock untuk setiap belum ada ya, beberapa jenis obat ya, sebagian jenis obat ya, seluruh obat
jenis obat digudang

19 Menerapkan FIFO dan FEFO belum ada sudah, unt 50% obat yg ada sudah, unt 75% obat yg ada sudah, unt 100% obat yg ada

SKALA NILAI
HASIL
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

1 2 3 4 5 6 7
20 Perencanaan kebutuhan obat Tidak ada ada, sama dengan rencana ada, sama dengan pemanfaatan ada, sama dengan
tahun lalu tahun lalu pemanfaatan tahun lalu dan
estimasi kabut tahun lalu

21 Struktur Organisasi Puskesmas Tidak ada ada, belum sesuai PMK ada, sesuai PMK 75/14 tetapi ada, sesuai PMK 75/14 dan
75/14 belum dipasang didinding didinding

22 Pembagian tugas dan Tidak ada ada SK kapus, belum dibagi ada SK kapus, dibagi kpd petugas, ada SK kapus, dibagi kpd
penanggungjawab tenaga puskesmas kpd petugas belum semua petugas mengetahui petugas, petugas mengetahui
tupoksinya tupoksinya

23 Perencanaan kebutuhan tenaga Tidak ada ada, tidak sesuai PMK 75/14 ada, sesuai PMK 75/14 belum ada, sesuai PMK 75/14 sudah
diusulkan ke DKK diusulkan ke DKK

24 Penilaian kinerja Tenaga/ SDM Tidak ada ada, 50% SDM ada, 75% SDM ada, 100% SDM

C MANAJEMEN KEUANGAN
25 Perencanaan Anggaran Tidak ada Ada, disusun oleh Ada, disusun oleh bendahara dan Ada, disusun secara terpadu
Puskesmas(dana rutin, BOK, JKN) bendahara Kepala Puskesmas lintas program

26 Dokumen pertanggungjawaban Tidak ada Ada, dibuat tidak tepat Ada, dibuat tepat waktu, belum Ada, dibuat tepat waktu,
(Rutin, BOK, JKN) waktu, diarsipkan ada tempat tersendiri utk disimpan ditempat tersendiri
penyimpanan

D MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

27 Tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ada Ada petugas yg bertanggung Ada petugas yg bertanggung Ada petugas yg bertanggung
jawab, kurang aktif jawab, aktif, belum dimanfaatkan jawab, aktif, dimanfaatkan
utk manajemen puskesmas utk manajemen puskesmas

28 Pencatatan dna Pelaporan Tidak ada Ada, Kadang-kadang Ada, belum tepat waktu Ada, rutin tepat waktu

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
E MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
29 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih <8% rumah tangga 8% rumah tangga 10% rumah tangga 12% rumah tangga
dan Sehat (PHBS) Rumah Tangga
Strata Paripurna

30 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih <8% institusi 8% institusi pendidikan 10% institusi pendidikan 12% institusi pendidikan
dan Sehat (PHBS) Institusi Pendidikan pendidikan
Strata Paripurna

31 Pembudayaan Perilaku Hidup Bersih <35% institusi kes 35% institusi kes 50% institusi kes 65% institusi kes
dan Sehat (PHBS) Institusi Kesehatan
Strata Paripurna

32 Pendampinga Survei Masyarakat Tidak ada ada, 50% desa/kel ada, 75% desa/kel ada, 100% desa/kel
Desa (SMD)

33 Pendampingan Musyawarah Tidak ada ada, 50% desa/kel ada, 75% desa/kel ada, 100% desa/kel
Masyarakat Desa (MMD)

34 Desa Siaga Sehat Strata Mandiri <6% desa 6% desa 10% desa 12% desa

35 Posyandu Strata Mandiri <12% Posyandu 12% Posyandu 17% Posyandu 22% Posyandu
36 Lokarya tingkat Kecamatan Tidak ada Ada, tidak sesuai jadwal, Ada, tidak sesuai jadwal, lintas Ada, sesuai jadwal, lintas
lintas sektor kurang sektor berperan aktif sektor berperan aktif
mendukung

37 Pelaksanaan Program Indonesia Tidak ada 50% Rumah Tangga yang 75% Rumah Tangga yang 100% Rumah Tangga yang
Sehat- Pendekatan Keluarga (PIS -PK) memerlukan intervensi memerlukan intervensi memerlukan intervensi

38 Gerakan Masyarakat Sehat Tidak ada 1 Organisasi Masyaralkat 0 Organisasi Masyaralkat per 1 Organisasi Masyaralkat per
per tahun melaksanakan tahun melaksanakan germas (di tahun melaksanakan germas
germas (di 50% desa/kel) 75% desa/kel) (di 100% desa/kel)

NILAI
SKALA HASIL
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
39 Pemanfaatan dana Desa untuk UKBM 10% desa yang 20% desa yang 30% desa yang memanfaatkan 40% desa yang memanfaatkan
memanfaatkan dana memanfaatkan dana desa dana desa unt UKBM dana desa unt UKBM
desa unt UKBM unt UKBM

40 Upaya Kesehatan Sekolah <40% sekolah dasar 40% sekolah dasar dan SMP 45% sekolah dasar dan SMP sudah 50% sekolah dasar dan SMP
dan SMP sudah ada sudah ada kegiatan UKS ada kegiatan UKS sudah ada kegiatan UKS
kegiatan UKS

F MANAJEMEN PROGRAM
41 Perencanaan Terpadu Puskesmas Tidak ada Ada, tetapi penyusunan RUK Ada, tetapi belum semua Ada, semua pengelola
(PTP), masing-masing program dan RPK belum dilaksanakan pengelola program berperan dlm program menyusun RUK dan
mempunyai RUK secara terpadu penyusunan RPK secara terpadu

G MANAJEMEN MUTU
1 Drop Out (DO) Pelayanan ANC K1-K4 >20% 15 - 20% 11 - 15% <10%

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan <60% 60 - 69% 70 -79% 80 - 100%

3 Kepatuhan terhadap standar ANC <60% 60 - 69% 70 -79% 80 - 100%

4 Penanganan komplikasi Obstetri <60% 60 - 69% 70 -79% 80 - 100%

5 Error Rate pemeriksaan BTA >15% 10 - 15% 5 -10% <5%
6 Kepatuhan terhadap standar <60% 60 - 69% 70 -79% 80 - 100%
pemeriksaan TB paru

7 tingkat kepuasan pengunjng <60% 60 - 69% 70 -79% 80 - 100%

Puskesmas
8 Drop Out (DO) Pelayanan ANC K1-K4 < - 10% -7-(-10)% -5-(-7)% -5-(-5)%