PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

Pelayanan Upaya Kesehatan
b
Sekolah
Cakupan Sekolah (SD/MI/
sederajat) yang melaksanakan
1) Persen (%) -
penjaringan Kesehatan (kelas 1)

Cakupan Sekolah (SMP/MTS/

2) sederajat) yang melaksanakan Persen (%)
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)

an Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

c Pelayanan Upaya Kesehatan
Lansia
a Cakupan lansia yang
mendapatkan skrining kesehatan Persen (%) 1,322
sesuai standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
yang dibina / yang mendapat orang 1,342
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
yang dibina / yang mendapat lansia 264
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif lansia 1,342

an Pelayanan Upaya Kesehatan Lansia

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat
Tablet Tambah Darah (TTD) Persen (%)
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Persen (%)
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%)

d Persentase Balita Ditimbang (D)

Persen (%)

e Persentase Balita Naik Timbangan

(N) Persen (%)

f Persentase Balita mempunyai

KMS/ buku KIA Persen (%)

g Persentase Balita 6-59 bulan

mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%)
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di
sekolah usia 12-18 tahun Persen (%)
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%)
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan Persen (%)

CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
TARGET TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB KINERJA
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL (%)
VARIABEL
PELAYANAN KESEHATAN
4
LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap
akses sanitasi yang layak (jamban Persen (%) - - 100 -
sehat)
b Prosentase penduduk terhadap
akses air minum yang berkualitas Persen (%) - - 100 -
(memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan
STBM Jumlah desa - - 100 -

d Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap sarana air Persen (%) - - 100 -
bersih, pasar sehat , TFU dan
TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 0.00 0.00
KRITERIA

KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
4) Program P2 Hepatitis

h) Persentase cakupan deteksi dini

Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 Hepatitis

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
2) Program P2 HIV-AIDS

d) Pelayanan kesehatan orang

dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 HIV-AIDS

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
1) Program P2 TB Paru

a) Pelayanan kesehatan orang

terduga TB Persen (%)

b) Cakupan Pengobatan semua

kasus TB Persen (%)

c) Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 TB Paru

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
3) Program P2 ISPA /Diare

e) Persentase cakupan penemuan

penderita pneumonia balita Persen (%)

f) Persentase cakupan pelayanan

diare pada kasus semua umur Persen (%)

g) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral

Aktif (LROA) Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program ISPA /Diare

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
5) Program P2 Kusta

i) Cakupan pemeriksaan kontak

pada penderita kusta Persen (%) 0 0 0 0 0 0

j) Cakupan pemeriksaan fungsi

syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) 0 0 0 0 0 0

Cakupan Pelayanan Program Kusta

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 0 0

100 0 0

BAIK
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
6) Program P2 DBD

k) Pencegahan DBD dengan

penghitungan Angka Bebas Jentik Persen (%)
(ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik
Cakupan Pelayanan Program P2 DBD
kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
8) Program P2 Kecacingan

m) Cakupan Pemberian Obar

Pencegahan Masal (POPM) Persen (%)
Cacingan
Cakupan Pelayanan Program P2 Kecacingan
kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
7) Program P2 Filariasis

l) Cakupan tatalaksana kasus

Filariasis Persen (%)

Cakupan Pelayanan Program P2 Filariasis

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

a Kesehatan Ibu dan Anak / KB

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 1,322

Cakupan Pertolongan Persalinan

2) persen (%) 1,342
oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
3) persen (%) 264
yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas
4) persen (%) 1,342
Lengkap
Cakupan Pertolongan Persalinan
5) persen (%) 1,342
di Fasilitas Kesehatan
Cakupan Kunjungan Neonatus
6) persen (%)
(KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus
7) persen (%) 1,128
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan
8) persen (%)
Komplikasi yang ditangani

9) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)

10) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 6,675

11) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)

Cakupan Pelayanan KIA Dan KB

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

b P2 Penyakit Tidak Menular

2) Program Jiwa

a) Cakupan Pelayanan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%)

b) Cakupan penderita pasung yang

dibebaskan/ dan mendapatkan Persen (%)
pelayanan kesehatan
CAKUPAN Program Jiwa
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

b P2 Penyakit Tidak Menular

3) Pelayanan Upaya Kesehatan Indera

a) Cakupan Skrining Kelainan/
gangguan refraksi pada anak Persen (%)
sekolah
b) Cakupan Penanganan kasus
kelaianan refraksi Persen (%)

c) Cakupan skrining katarak

Persen (%)

d) Cakupan Penanganan Penyakit

Katarak Persen (%)

e) Cakupan rujukan gangguan

penglihatan pada kasus Diabetes Persen (%)
Militus ke RS
e) Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan Persen (%)
Pendengaran di SD/MI
g) Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang Persen (%)
ditangani

CAKUPAN Program PTM

rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

b P2 Penyakit Tidak Menular

1) Program PTM

a) Cakupan Pelayanan Skrining

Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%)

b) Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Persen (%)
Terpadu (Posbindu) PTM
c) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
d) Cakupan pelayanan kesehatan
bagi penderita diabetes melitus Persen (%)

CAKUPAN Program PTM

rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

P2 Penyakit Menular
9) Pelayanan Imunisasi Dasar

a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%)

b) Cakupan BCG Persen (%)
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
e) Cakupan Polio 4 Persen (%)
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
g) Cakupan BIAS DT Persen (%)
h) Cakupan BIAS Td Persen (%)
i) Cakupan BIAS MR Persen (%)
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu
hamil TT1 Persen (%)

k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT2+ Persen (%)

l) Cakupan Desa /Kelurahan

Universal Child Immunization Persen (%)
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL) Persen (%)

i Advokasi Puskesmas kepada

Kepala Desa/Kelurahan, Camat Kali/Frekuensi
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan
k Orientasi Promosi Kesehatan
(Promkes) bagi Kader Orang

l Penggunaan Media KIE

menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media

m Pendampingan Pelaksanaan Jumlah

SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelurahan
endapat pendampingan kegiatan yang dilakukan
CAKUPAN VARIABEL
pemberdayaan A.3. (SMD,
masyarakat PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
pendampingan
MMD) ) SMD, MMD selama
satu tahun.
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016
PE
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:

1) Penyuluhan PHBS keluarga

Keluarga 19,063

2) Penyuluhan PHBS di sekolah

Sekolah 71

3) Penyuluhan PHBS Tempat-

Tempat Umum TTU 75

4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi

Kesehatan 96
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Frekuensi
Kerja 12
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan
Konseling orang 1,573

c Penyuluhan kelompok oleh Kali/frekuensi 96

petugas kesehatan di dalam penyuluhan
gedung Puskesmas kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Gedung/buah 5
Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas
e Pemberdayaan Individu/Keluarga
Pembantu, Polindes, Poskesdes. Kunjungan rumah 1,573
melalui Kunjungan rumah
dll).
f Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga ber
rumah tangga 3,514
PHBS
Presentase
g Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat dilihat Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata 11
melalui presentase (%) Strata
Purnama dan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Mandiri
Presentase
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase (%) Posyandu Posyandu strata 79
strata Purnama dan Mandiri Purnama dan
Mandiri
i (Prosentase Posyandukepada
Advokasi Puskesmas yang ada di
wilayah kerja PuskesmasCamat
Kepala Desa/Kelurahan, Strata Kali/Frekuensi 12
Purnama dan Mandiri)
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan 12
k Orientasi Promosi Kesehatan
(Promkes) bagi Kader Orang 197

l Penggunaan Media KIE

menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media 2

m Pendampingan Pelaksanaan Jumlah 11

SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelurahan
endapat pendampingan kegiatan yang dilakukan
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN
pemberdayaan masyarakat (SMD, PROMOSI KESEHATAN
pendampingan
MMD) ) SMD, MMD selama
satu tahun.
rmenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN
MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -

0.00
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
(%)
VARIABEL

100 -

100 -

100 -

100 -
100 -

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 ten
PENCAPAI
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

P2 Penyakit Menular
10) Pelayanan Surveilans

a) Cakupan Sistem Kewaspadaan

Dini dan Respon (SKDR) Persen (%)

b) Cakupan surveilans terpadu

penyakit Persen (%)

c) Cakupan Pengendalian Kejadian

Luar Biasa (KLB) Persen (%)

Cakupan Pelayanan Surveilans

kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
PENCAPAIAN CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER VARIABEL
VARIABEL

- -

- -

- -

0.00
TARGET
KINERJA KRITERIA
(%)

100 -

100 -

100 -

0.00 KURANG
 UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4
adalah Cakupan
Cakupan pertolonganibu hamil yang telah
persalinan oleh
2 Cakupan
ibu HamilPertolongan
K4 memperoleh pelayanan antenatal
tenaga kesehatan adalah Persentase
3 Persalinan oleh Tenaga Cakupan
Cakupan Komplikasi sesuai
ibu bersalin
ditangani
komplikasi kebidanan yang
dengan yang
adalah standar minimal 4
mendapatkan
Ibu dengan
4 Cakupan Cakupan pelayanan nifas adalah
KesehatanPelayanan
Kebidanan yang (empat)
pertolongan
komplikasi
Pelayanan
kali selama
persalinan
kebidanan
kepada
kehamilannya
ibu di oleh
dansatu tenaga
wilayah
neonatal
5 Cakupan
Nifas Pertolongan
Lengkap Cakupan
disuatu persalinan
wilayah kerjadi fasilitas
Puskesmas pada
ditangani kesehatan
kerja
pada
kesehatanpada
masa yang
kurun
6adalah
jam memiliki
waktu
sampai
Pelayanan
kopetensi
tertentu
dengan 42 yang
B KESEHATAN
Persalinan di Fasilitas kurun
ANAK mendapat
kebidanan waktu di satu
wilayah
penanganan tahunkerja Puskesmas
definitif sesuai
hari pasca persalinan
pertolongan persalinan sesuai
kepadastandar.
ibu
1 Cakupan Kunjungan Cakupan
pada
dengan kurun Kunjungan
standarwaktu oleh Neonatal
satu tahun.
tenaga 1 (KN 1)
Kesehatan bersalinan
adalah cakupan di fasilitas
neonatus kesehatan
yang dasar
2 Cakupan
NeonatusKunjungan
(KN1) Cakupan
kesehatan
dan rujukan Kunjungan
kompeten
sesuai Neonatal
standar. (KN)
terlatih pada
mendapatkan
Lengkap
tingkat
Cakupan adalah
pelayanan
neonatus pelayanan
cakupan
dasar
dengan sesuai
neonatus
dan rujukan
komplikasi
3 Cakupan
NeonatusNeonatus
Lengkap (KN standar pada
telah 6-48
memperoleh jam neonatus
setelah
kali lahir di
4 Cakupan
dengan Kunjungan
Komplikasi
(Polindes,
yang
Cakupan Puskesmas).
ditangani
kunjungan adalah bayi3adalah
Lengkap) wilayah
pelayanan
dengan
cakupan
kerja Puskesmas
Kunjungan
komplikasi
bayi dianak dalam
Neonatus
wilayah
yang memperoleh
kurun
pada
kerja
5 Cakupan
Bayi Pelayanan Cakupan
waktu satupelayanan
tahun. balita adalah
yang ditangani 6-48 jam,
puskesmas
pelayanan
anak
3-7 hari,
pada
kesehatan
balitakali
8-28
kurun
(12 pelayanan)
– 59 bulan)
hari
waktu
sesuai sesuai
dengan
yang
C KELUARGA
Anak Balita standar
standar (3
tertentu
memperoleh yangdokter,
oleh ditangani
pelayanan
di
sesuai
bidan, wilayah
dan
pemantauandengan
Cakupan Peserta KB
BERENCANA Cakupan
kerja
standar peserta
puskesmas
oleh
perawat yang memilikitenaga KB
dalam Aktif
kesehatanadalah
waktu
kompetensi satu
pertumbuhan
jumlah
tahun peserta minimal
Aktif8dibandingkan
KBpelayanan kali setahun,
JUMLAH
Aktif terlatih
klinis
pemantauan di sarana
kesehatan, paling
perkembangan sedikit 4 kali
(SDIDTK)
dengan
kesehatan.
di wilayah jumlah
kerja pasangan
puskesmas usia subur
dalam
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil (PUS) di wilayah kerja Puskesmas
TTD
minimal adalah
2 kalitablet yang
setahun, sekurangnya
serta
kurun
Bayi Baru pemberian waktu satu tahun.
2 Persentase
mendapat Tablet dalam kurunVitamin
mengandung
Persentase zat
bayi
waktubesi
baruAsatu
2lahir
kali
setara setahun
dengan
yang 60
tahun.
3 Persentase
Lahir Bayi(TTD)
Mendapatkan0-6 mg besi
mendapat elemental
IMD dan
adalah 0,4 mg
proporsiasambayi
Tambah Darah ·baru
folat Bayihidup
yang usia kurang
disediakan daripemerintah
oleh 6 bulan
bulan mendapatkan ASI · lahir yang mendapat IMD
Inisiasi
minimal Menyusu
90 tablet Dini Bayi mendapat ASI
adalah
maupun
terhadap seluruh
diperoleh
jumlah bayi baru0Eksklusif
umur
sendiri.
bayi bulan
lahir 1 hari
hidup x
Eksklusif
(IMD) ·kurang
sampai
100%. Persentase
5
daribulan
6 bayi
29
bulan hari kurang
adalah dari
bayi 6
kurang
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di
dari
bulan
bawah6 mendapat
S Balitabulan
5 tahun
adalahyang diberi
ASI
(0-59
jumlah bulan ASI29saja
Eksklusif
seluruh tanpa
adalah
hari)
sasaran
Ditimbang (D) makanan
jumlah bayiatau cairandari
kurang lain6kecuali obat,
bulan yang
(S)Balita
D balita adalah
yang ada di suatu
jumlah wilayah.
balita yang
vitamin
masih
ditimbang dan(D)
mineral
mendapat di ASI berdasarkan
Eksklusif
suatu wilayah. recall
terhadap
Persentase D/S adalah jumlah balita
24 jam.
jumlah seluruh bayi kurang dariyang
6 bulan
5 Persentase Balita Naik yang
Balita
yang
ditimbang
adalah
direcall
terhadap
anak
dikali
balita
yang
100%. berumurada
Timbangan (N) dikali
Balita 100%.
di bawah ditimbang (D) adalah
5 tahun (0-59 bulan anak
29
Berat
umur badan
hari) 0-59 naik
bulan 29(N)
hariadalah
yang
Balita
hasil tidak ditimbang bulan
penimbangan berat badan
ditimbang.
lalu (O) adalahberat
dengan grafik balita yang tidak
badan
memiliki
mengikuticatatan hasil
garis pertumbuhan atau
penimbangan
kenaikan beratbulan
badanlalu
sama
 5 Persentase Balita Naik
Timbangan (N)

Balita baru (B) adalah balita

D’
yang adalah
baru jumlah datang ke seluruh
posyandu balitadan
6 Persentase Balita Balita
yang
tidak ditimbang adalah anak
terdaftar yang berumur
dikurangi
sebelumnya. (balita
mempunyai KMS/ buku Buku di KIA adalah
tidak ditimbang bulan lalu dan29
bawah 5 tahun buku
(0-59 yang
bulan
KIA Kartu
berisi
balita catatan
hari) Menuju
yang baru Sehat
bulan (KMS)
kesehatan iniibu yang
7 Persentase Balita 6-59 Bayi adalah
(hamil, umur
tidak terdaftar kartu 6-11
yang
bersalinsebelumnya) bulan
memuat
dan nifas) adalah kurva
dan
bulan mendapatkan Balita
bayi
anak umur
pertumbuhan (bayiumur 6-11
baru 12-59bulan
normal
lahir, bulan
yangadalah
anak
bayi ada di
dan
Kapsul Vitaim A Dosis balita Balita
suatu
berdasarkan
anak balita) 6-59
umur 12-59
wilayah bulan adalah
bulan
kabupaten/kota
indeks
serta antropometri
berbagai balita
yang ada
Tinggi Kapsul
umur
di
berat
informasisuatu6-59
badan vitaminbulan
wilayah
caramenurut A
yangadalah
umur kapsul
ada
kabupaten/kota
memelihara di
yang
dan suatu
Persentase
yang
wilayah
dibedakan mengandung balita
kabupaten/kota
berdasarkan mendapat
vitamin jenisA
8 Persentase Remaja merawat kesehatan ibu serta
kapsul
dosis
·kelamin. Remaja vitamin
tinggi, KMS yaitu
Putri A adalah
100.000
digunakan
adalah jumlah
Satuan
untuk
remaja
putri di sekolah usia 12- bayigrafik pertumbuhan anak yang
·mencatat 6-11
Internasional
TTD bulan
adalah
berat (SI) ditambah
untuk
tablet
badan, yangbayi
memantaujumlahumur
18 tahun mendapatkan balita dapat
putri dipantau
yang berusia setiap 12 bulan.
-18 tahun
6-11
·pertumbuhan 12-59dan
bulan
Remaja bulan
putri
balita yang
200.000
mendapat
setiap mendapat
SIbulanuntuk
TTD sekurangnya
yang
1
anak bersekolah
(satu)
balita kapsul mengandung
12-59 di
vitamin SMP/SMA
bulan A padabesi
zat
9 Persentase Ibu Hamil ·dan Ibu
TTD
setara
atau
periode
Persentase
sebagai
hamil
adalah
dengan
sederajat media
KEK
6kesehatan.
(enam)
remaja
jumlah
60 mg adalah
bulan remaja
besi
putri
penyuluhan Ibu
terhadap hamil
putri
Kurang Energi Kronis Makanan gizi
mendapat
dengan
yang dan
elemental Lingkar
mendapat Tambahan
TTD
dan 0,4 adalah
Lengan
TTD mgsecara adalah
asamjumlah
Atas rutin
folat
jumlah
Persentase seluruh Ibu balita
hamil 6-59
KEK bulan
(KEK) mendapat makanan
remaja
(LiLA)
setiap
yang < yang
putri
minggu
disediakan 23,5 yang dikonsumsi
cm mendapat
sebanyak
oleh sebagai
1 tablet.
pemerintah TTD
10 Persentase Balita Kurus dikali
Balita 100%.
kurus adalah anak
Makanan Tambahan mendapat
tambahan
secara
maupunrutin makanan
asupan
setiapzat
diperoleh minggu
secara tambahandiluar6
usia
gizi mandiri
mendapat Makanan Makanan
bulan
adalah
makanan
terhadap 0jumlah
hari Tambahan
utama
jumlah sampai
ibudalam dengan
hamil
remaja adalah
KEK
bentuk
putri 59yang
Tambahan Persentase
makanan
bulan
yang 29 hari
mendapatkan balita
yang kurus
dikonsumsi
dengan mendapat
status gizi
makanan sebagai
makanan
ada
makanan
dikali tambahan
100%.
tambahan
pabrikan
adalah jumlah
atau
JUMLAH tambahan
kurus
makanan (BB/PB asupan
terhadap atau zatBB/TBgizi
jumlah diluar
ibu SD
- 3
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS balita kurustambahan yang mendapat bahan pangan
makanan
makanan
sampai
hamil
lokal. KEK utama
dengan yang <dalam
- 2 SD).
ada bentuk
dikali 100%.
1. Penyuluhan PHBS tambahan
pada: Penyuluhan
makanan
terhadap
PHBS di
tambahan
jumlah
Keluarga balitaadalah
pabrikan
kurus
atau
2. Penyuluhan PHBS di dikali
keluarga Kegiatan
Penyuluhan
makanan
100%. penyampaian
PHBS di Sekolah
tambahan
informasi
bahan
oleh
adalah
3. Penyuluhan petugas Puskesmas/mitra
Kegiatan penyampaian kerja pangan
informasi oleh
1. Keluarga PHBS Penyuluhan
sekolah lokal.
Puskesmas
PHBS di Tempat-Tempat
dengan sasaran
4. Frekuensi
Tempat-Tempat petugas
Umum adalah
Umum Penyuluhan Puskesmas/mitra
PHBSkegiatan penyampaiandan
di Fasilitas keluarga
kerja
5. Penyuluhan anggotanya
Puskesmasoleh
informasi
Kesehatan
PHBS di Penyuluhan yang
secara
adalah
PHBS mendapat
berkelompok
petugas
kegiatan intervensi
Puskesmas/mitra dengan
penyampaian
di tempat-tempat
penyuluhan di Fasilitas PIS/PK atau Keluarga
2 Komunikasi
tatanan
Kesehatankerja sasaran
kerja
informasi
Komunikasi siswa,
Puskesmas secara
adalah kegiatan guru dan
kepada yangdan ber
yang
berkelompok
Interpersonal tidak
masyarakat
pengelola (5-30
3 2. Sekolah
Penyuluhan
PHBS,
sekolah,
orang)
menyampaikan
Konseling didukung
tempat-tempat tujuannya
kepada (KIP/K) umumalat
pengunjung
informasi bantu/media
adalah
di secara agar tahu,
Puskesmas
oleh
Puskesmas petugas
adalah
Interpersonalkelompok
dan Penyuluhan
penyuluhan.
mau dan
berkelompok mampu
kelompok
(5-30 menolong
orang)
oleh petugas
dirinya
dengan
4 Pembinaan dan jaringannya
Puskesmas/mitra
pengunjung/pasien
didalam gedung oleh
kerja
diyang
Puskesmaspetugas
Puskesmas
harus di
adalah dalam
oleh petugasPHBS
Konseling di
kesehatan Pembinaan
sendiri
sasaran
gedung di
PHBS
bidang
tempat-tempat
Puskesmas
tatanan
kesehatan
dan Umum/TTU
Institusi
dengan
jaringannya
5 Pemberdayaan kepada
mendapat
penyampaian
Kesehatan pengelola
tindak tempat-tempat
lanjut
informasi
adalah
Pemberdayaan Individu/Keluarga dengant
pengkajiankesehatan dan kerja
KIP/K
tatanan
di dalamInstitusi
gedung menerapkan
yang
(Pustu,
( terdiri
kantor) Poskesdes)
secara PHBS
dari dan
mesjid,
berkelompol berperan
teminal,
dilaksanakan (5 - 2aktif
hotel,
30kali
6 3.
Pembinaan Tempat-
PHBS di di klinik
kepadasuatu
pembinaan
adalah
Pembinaan khusus
sasaran PHBS
bentukatau klinik
pengunjung
dikegiatan terpadu
tatananPuskesmas
institusi
yang
Rumah
Individu/Keluarga
Kesehatan
Puskesmas (Puskesmas pasar,
dalam
orang)
KIP/K, mewujudkan
tempat
satu
dengan
terkait wisata,
minggu sasatan sekolah
selama sehat,
dilaksanakan
satu
tempat-tempat bulan2 (8:
7 tempat
Cakupan Umum
Pembinaan secara
kesehatan
dilakukan
Tangga olehtentang
berkelompok
(Puskesmas
adalah petugas
pengkajian Gizi,
(5-30
dan P2M,yang
orang)
jaringannya
kesehatan
dan
tatanan
melalui rumah
Kunjungan
dan jaringanya :tangga Desa/Kelurahan
dilaksanakan
kali
kali)
kerja, dalam
dalam
berupaperusahaan,
sanitasi,
dilaksanakan
puskesmas
pembinaan PHBS
kunjungansetahun,
setahun
oleh
menjadi
setiap
dan
pembantu,
PHBS
triwulan
didukung
8 x
dilakukan12
lain-lain.
petugas,
rumah
di bln
Polindes,
tatanan
terintegrasi
alat
(96
2Sesuai
dilaksanakan
sebagai
Rumah kali),
kalitindak
8 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
rumah
Puskesmas Pembantu, dengan bantu/media
materi
dalam
kali
Tangga
Strata
kegiatan
Perilaku
setahun,
·2kondisi/masalah
Posyandu
dalam
Poskesdes,
lanjut upayadengan
Purnama satu
dll)
promosi
penjaringan
penyuluhan.
Hidup
didukung
Purnama
dari
minggu
dengan
melihat
dan
Bersihalat
adalah
selama
melihat
kesehatan
Mandiri
sekolah,
dan
10 indikator, Sehat
7disatu
minimal
UKBM dilihat
Masyarakat 4.
melalui
dilihat Posyandu
didukung
(PHBS),
bantu/media mandiri
alat
didukung adalah
bantu/media
penyuluhanalat posyandu
penyuluhan.
bantu/media
Polindes, Poskesdes. pengunjung/pasien
bulan
Posyandu
meliputi
50%
yang (8
indikator,
dalam dari
dapat kali)
gedung yang
: jumlah dalam
meliputi
Linakes, dengan
puskesmas
dapat setahun
:memberi
menggunakan
Desa/Kelurahan
melaksanakan
didukung
8 x 12
kepada
melaksanakanASI
kegiatan bln
air
yang
lebih
Fasilitas
presentase
melalui
dll). Kesehatan
(%)
presentase (%) penyuluhan.
alat
(96 bantu
kali),
bersih,
Eksklusif,
ada mencuci
pasien/keluarga
kegiatan media
didukung
lebih KIP/K.
alat
tangan
yang
dari
menimbang 8 kali Pembuktian
bantu/media
dengan
karena
bayiperdan air
masalah
tahun,balita
dari (8 indikator
8 kali per tahun,strata Desa/Kelurahan
dengan rata-rata
Posyandu strata
Strata Desa/Kelurahan dengan
penyuluhan
bersih :rata-rata
yang
kesehatannya
dengan
setiap
Siaga bulan,
Aktif nama :96 pasien,
kali.
mengalir
memerlukan
jumlah
menggunakan,
Forum
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
tanggal
Pembuktiannya
memakai
kader
Masyarakat sabun,
pembinaan
air sebanyak
bersih,
5. Tempat
Purnama
Siaga Kerja
dan
Aktif Mandiri 5mencuci konsultasi,
dengan
menggunakan
lebih
orang :atau
lanjut nama
jadwal,
tangan
Desa/Kelurahan, dengan
lebih, petugas
materi,
jamban, metoda
cakupan
dengan
KPM/Kader konsultan,
dokumentasi,
membuang
sabun KIP/K,
kelima
& air
lebih, cakupan kelima kegiatan
materi konsultasi,
pemberi
sampah materi,
pada buku
alat visum
bantu
tempatnya, yangmerokok,
tidak
 9 Advokasi Puskesmas Kegiatan advokasi yang dilakukan
10 Penggalangan
kepada Kepala tenaga kesehatan Puskesmas
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dengan
11 Orientasi
Kemitraan sasaran kepada
dilakukan
PromosiCamat Kegiatan yang Kepala Desa/Kelurahan,
oleh bertujuan
Puskesmas di luar
untuk
Desa/Kelurahan,
12 Penggunaan
Kesehatan Camat,
gedung Lintas
dengan
meningkatkan Sektor,
mitra
pengetahuandilakukan
kerja
Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi (unsur
dan
dan Lintas (Promkes)
Sektor minimal (satu)
pemerintahan
keterampilan :kali dalam
Lintas
Kader satu
Program,
dalam Promosi bulan,
swasta/
menyebarluasan
bagi Kader kesehatan
1. Dalam dengan
gedung menggunakan
: media cetak
guna
dunia mendapatkan
usaha,
Kesehatan
berbagai
(leaflet,
2. Luar dan
mediaLSM
booklet,
gedung komitmen/dukungan
dan organisasi
Pemberdayaan
Komunikasi,
:poster),
spanduk, massa,
Informasi
alatbillboard,
peraga,
informasi) kebijakan/ang-garan
organisasi
Masyarakat, profesi), dalam bidang
dilakukan
yang dilaksanakan minimal
dalam 1
danMedia
media
3. Edukasi
elektronik
umbul-umbul. yang(TV,
Elektronik ada: di Puskesmas,
infokus)
TV, radio, SMS
kesehatan.
(satu)
waktu
meliputikali Pembuktian
dalam
tertentu
: satu
dengan dengananggaran
bulan.
alokasi buku
4. Medsos
visum,
Pembuktian
baik darisubstansi
dengan
Puskesmas advokasi,
nama
maupun nama
kegiatan,
dari mitra
Media tradisionalmengadvokasi, tanggal
petugas
kerja yang
serta darimelaksanakan,
anggaran lainnya. nama mitra
pelaksanaan
kerja, buku kegiatan,
visum hasil
Pembuktian dengan nama kader yang advokasi.
13 Pendampingan Kegiatan
diorientasi, di tanggal
Desa/Kelurahan
pelaksanaan yang ada di
JUMLAH wilayah Kerja Puskesmas
Pelaksanaan SMD dan kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan yang
4 KESEHATAN memerlukan pemberdayaan masyarakat,
MMD tentang kegiatan.
LINGKUNGAN 1 Prosentase dengan langkah-langkah
Penduduk Prosentase Penduduk terhadap kegiatanakses
Kesehatan endapat sanitasi
pertemuan
Prosentase yang layakDesa,
tingkat
penduduk (Jamban Sehat)
Survey
dengan Mawas
akses
2 Prosentase
terhadap
pendampinganpenduduk
akses sanitasi
kegiatan berkelanjutan
adalah Prosentase penduduk dengan
Diri, Musyawarah Masyarakat
Jumlah desa yang melaksanakan yang
terhadap air minumDesa I,II,
3 Jumlah
terhadap
yang desa
akses
layak
pemberdayaan yang
air
(jamban akses fasilitas
berkualitas
hal tersebut sanitasi
adalah
bertujuan yang
perbandingan
agar layak
kegiatan adalah
antara
STBM di Kesehatan
Wilayah Puskesmas setiap
4 Presentase
melaksanakan
minum
sehat) yang
masyarakat STBM Inspeksi
Inspeksi
berkualitas
(SMD, perbandingan
penduduk
tersebut dapat
tahunnya dengan
adalah antaraLingkungan
penduduk
akses
berjalan
dimana terhadap
secara
Desa yang
kontinyu
yang
JUMLAH terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Kesehatan
(memenuhi lingkungan akses terhadap fasilitas sanitasi yang
5 PENCEGAHAN MMD) ) syarat) sumber
karena TFU
Sehat,
layak
air
melaksanakan
(jamban
(memenuh
minum
berdasarkan
dansehat)
syarat)
berkualitas
ditandai
TPMkebutuhandesakegiatan
adalah
dengan
dengan
tersebut
penduduk
penduduk
terhadap sarana air sudah melakukan
masyarakat.
pemeriksaan pemicuan
Pembuktian
dan pengamatan dengan minimal
: lokasi
secara 1
PENYAKIT
DAN seluruhnya,
dusun/RW, dinyatakan
adanya dalam
rencana kerja
bersih, pasar sehat , langsung
pemberdayaan,
persentase terhadap media lingkungan
dokumentasi kegiatan,
PENGENDALIAN 1
MENULAR Pelayanan kesehatan masyarakat
Capaian
dalam
substansirangka . (RKM)
kinerja dan adanya
Pemerintah
pengawasan
pemberdayaan natural
berdasarkan
masyarakat,
TFU dan TPM leader
standar, norma dan baku mutu yang
PENYAKIT 2 Cakupan Pengobatan
orang terduga TB Cakupan
Daerah Pengobatan Semua
Kabupaten/Kota
petugas pelaksana dalam
3 Angka kasus
Keberhasilan berlaku
AngkaTB untuk meningkatkan
Keberhasilan kualitas
Pengobatan
semua TB Kasus
memberikan
lingkungsn sehat
(Case Detection
pelayanan
pada Sarana orang
Air
Pengobatan Pasien TB Angka Pasien
Rate/CDR)
dengan keberhasilan
TB
terduga
Bersih, Pasar Semua
yangTB,
Sehat, TFU pengobatan
Kasus
Diobati
yg
dan adalah
adalah
dinilai
TPM dari
4 Pelayanan
Semua Kasus kesehatan Capaian
pasien
jumlah
persentaseTB kinerja
semua semua
jumlah Pemerintah
kasuskasus
TB yang
orang terduga
5 Persentase cakupan
orang dengan risiko Cakupan
Daerah
merupakan
sembuh
diobati danPenemuan
Kabupaten/Kota
penjumlahan
pengobatan
dan dilaporkan
TB yg mendapatkan Penderita
dalam
dari
lengkap
diantara
pelayanan
6 Persentase
penemuan cakupan
penderita
terinfeksi HIV Jumlah
Pneumonia
memberikan
angka
di
perkiraan / angka
kesembuhan
antara semuaBalita
jumlah penemuan
adalah
pemeriksaan
kasussemua
semua TBkasuskasus
HIV
kasus
yang TB
7 Cakupan Layanan TB sesuai
Layanan standar
Rehidrasi diOral
wilayah
Aktif
pelayanan
pneumoniadiarebalitapada Diare
dan pada
Persentase
terhadap
angka
diobati
(insiden) dan semua
balita
orang
pengobatan
dilaporkan
dalam umur
dengan
berisiko
wilayah yang
terinfeksi
lengkap
dikerja
wilayah
8 Rehidrasi
PersentaseOral Aktif
cakupan kerjanya
Angka
(LROA) dalam
kesakitan
adalah kurun
adalah
Layanan waktu
angka
yg 1
kasus semua umur mendapatkan
Pneumonia
HIV
semua
kerja dinilai
Puskesmas kasus.
Puskesmas pelayanan
yang
dari
Angka
dalam ditemukan
persentase
dalam ini
kurun /
kurun
waktu dan
orang 1
9 (LROA)
Cakupan
deteksi dini Hepatitis B tahun.
pemeriksaan Semua
yang
berada
pengobatan
diberikan
berisiko penderita
menunjukkan
di
menggambarkan fasyankes,
di kusta
Fansyaks
tatalaksana
terinfeksi HIVyg dan
proporsi
sesuai
kualitas yang semua
10 Cakupan
kontak
pada Ibupada penderita waktu
pemeriksaan
Hamil tahun
anggota 1 keluarga
Pemeriksaan tahun.
kasus/kejadian
melakukan
standar
datang di
ke
Fungsi
Sarana
Syaraf
yang
(baru)
kegiatan
fasyankes
(PFS)
tinggal
penyakit
tatalaksana
Kesehatan
dan di/
11 Pencegahan pengobatan
merupakan TB.
deteksi adanya neuritis
kusta syarafDBD
fungsi (PFS) Persentase
serumah
dalam
diare
wilayah suatu
dan
mendapatkan
rumah
dengan
atau
kerja populasi.dan Angka
pasien
kegiatan
Puskesmas
pemeriksaan
tau
dan tempat-
lainnya
dalam
HIV
12 Cakupan
dengan tatalaksana
penghitungan reaksi.
Cakupan
tempat Yang
umum dilakukan
Pelayanan yang padaFilariasis
Penderita saat
diperiksa
pada penderta kusta tetangga
Kesakitan
sebagaimana
kurun
adalah waktudilakukan
merupakan
persentase tersebut
satu pemeriksaan
tahun
Kasus jumlah
diatas,
Filariasis yang yang minum obat cacing di wilayah kerja
13 Cakupan
kasus Pemberian
AngkaFilariasis
Bebas Jentik sesuai
Cakupanstandar
pemeriksaan
jentik sasaran di wilayah
fungsi
anak saraf, - 12kerjanya
usia 1yaitu tahun
kontak,
orang
dilakukan
paling minimal
yang
tatalaksana
tidak padaada20
menderita kontak
minimal
3 bulanpenyakit
7 kali
terakhir
JUMLAH
Obar
(ABJ)Pencegahan Masal diagnosa,
Cakupan dalam kurun
kunjungan
serumah
dibagi
bila tidak
rumahwaktu
yang
jumlah
reaksi
satu
di wilayah
dilakukan
total kerja
populasi 1
dilakukan
tahun.
tahun
dalam
dalam
Target periode
setiap bulan
Puskesmas capaian pelaporan
(minimal setiap
kinerja
dalam waktu 3tahun
bulan)
satuPemerintah
tahun.
(POPM) Cacingan
Angka Bebas Jentik sekali
namun
kurun selama
bila
waktu lima
ada tertentu
reaksi tahun.
pemeriksaan
dikalikan
berjalan,
Daerah yang dibuktikan
Kabupaten/Kota dengan
dalam
dilakukan
konstanta.
adanya setiap dua
DATA hasil HIV minggu, dan
pelaksanaan juga
upaya
pada saatpemeriksaan
selesai MDT / RFT terhadap
kegiatan.
orang berisiko terinfeksi HIV
 Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
2 Skrining
Cakupan Kesehatan Pada
Desa/KelurahanPada UsiaDesa/Kelurahan
Cakupan Produktif adalahyang
persentase
Menular Usia Produktif
3 Cakupan PelayananPos
yang melaksanakan Cakupan
pendudukpelayanan
usia Pos
melaksanakan 15-59 hipertensi
tahun yang
Pembinaan adalah
Terpadu
Hipertensi
Cakupan Pelayanan
Pembinaan Terpadu persentase
mendapatkan
Cakupan
(Posbindu) penderita
adalahhipertensi
pelayanan
pelayanan
PTM skrining yang
kesehatan
persentase
4 mendapatkan pelayanan
5 Orang
Cakupandengan
(Posbindu) PTM Gangguankesehatan
Orang
Cakupan sesuai
desa/kelurahan
dengan standar
yang
pelayanan distandar
wilayah
melaksanakan
Gangguan
pada Jiwa
ODGJdi
Jiwa Beratpenderita wilayah
Berat
kerja
kerja Puskesmas
Posbindu Puskesmas
PTMdidi
adalah
yang dalam
wilayah
setiap
pasung
dalam
kurun
kerja
ODGJ
kurun
waktu
Berat Mendapatkan pelayanan keseh
adalah
6 Cakupanyang
pasung pelayanan keseha
Setiap
waktu
satu
Penderita
satu
tahun tahun Diabetes Melitus
Puskesmas
mendapatkan
setiap dalam
ODGJ Berat kurun waktu
pelayanan
yang satu
dibebaskan/ dan tahun
JUMLAH kesehatan sesuai standar
dipasung dilepaskan dan diobati
mendapatkan pelayanan
6 SURVEILANS A PELAYANAN sesuai standar
kesehatan
DAN IMUNISASI 1 Cakupan
IMUNISASIHB 0-7 Hari Cakupan HB 0-7 adalah persentase bayi usia 0-7 hari yang mend
DASAR
2 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang mend
3 Cakupan DPT HB Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
4 Cakupan
H1b1 DPT-HB- Cakupan
Jumlah bayi DPT-HB-Hib
usia 2- 11 3 adalah
bulanJumlah
yang bayi usia 4 - 11 bulan yang mendap
5 Cakupan Polio 4
Hib3 Cakupan
mendapatkan Imunisasi
imunisasi Polio 4
DPTHB
6 Cakupan Campak - Cakupan
adalah Imunisasi
ke-satu di wilayah kerja - 11
Jumlah bayi MR
usia 4adalah
7 Cakupan(MR)
Rubella BIAS DT Cakupan
jumlah
bulan BIAS
bayi
yang
Puskesmas usiaDT -adalah
9kurun
mendapatkan
dalam 11 bulan Jumlah
waktu yang
8 Cakupan BIAS Td Cakupan
siswa BIAS
kelasPolio
mendapatkan
imunisasi Td
1 Sekolah
imunisasi adalah
ke-empat Dasardi (SD)/ siswa kelas 2 dan kelas 5 Seko
jumlah
Campak
satu tahun
9 Cakupan BIAS MR Cakupan
atau
Rubella
wilayah BIASdi
sederajat,
(MR)
Puskesmas MR
laki-laki
wilayahadalah
pada dankurun
10 Cakupan pelayanan Cakupan
Jumlah
perempuan
Puskesmas Imunisasi
siswa
waktu satu tahun kelas
yang 1 TT 1
Sekolah
mendapatkan
dalam kurun waktu adalah
11 Cakupan
imunisasipelayanan
ibu hamil Cakupan
jumlah
Dasar
imunisasi Ibu
(SD)
satu tahun Imunisasi
DT Hamil
dan TT2 kerja
yang
di Madrasah
wilayah + Ibu
12 Cakupan
imunisasi
TT1 Desa
ibu hamil Cakupan
Hamil
mendapatkan
Ibtidaiyah
Puskesmas Desa/Kelurahan
adalah(MI) jumlah
imunisasi
dalam ataukurun ibuwaktu
yang hamil
TT
13 Cakupan
TT2+ Imunisasi
/Kelurahan Universal Cakupan
Universal
yang
pertama IDL
Child
mendapatkan
sederajat, adalah
dilaki-laki jumlah
Immunization
wilayahdan imunisasi
kerja perempuanbayi
TT
14 Cakupan satu
Sistem(IDL) yang tahun
Cakupan Sistem Kewaspadaan
Dasar
Child Lengkap
Immunization (UCI)
ke-dua mendapatkan
Puskesmasadalah
ataudalam
yang mendapat ke-tiga, imunisasi
Desa/Kelurahan
atau waktu
kurun
imunisasi ke-empat
campak
15 Cakupan
(UCI) surveilans
Kewaspadaan Dini dan Cakupan
Dini
dasar
dimana
atau
satu PenyakitSurveilans
lengkap Menular
yaitu
tahun kerja Puskesmas bayi
≥
ke-lima 80 %di dari :Terpadu
HB
jumlah
wilayah adalah
0-7
kerja hari
16 Cakupan
terpadu Pengendalian di
penyakit
Respon (SKDR) 1
wilayah
Cakupan
Penyakit
Pengamatan/
kali,ada
yang
Puskesmas BCG pengendalian
adalah cakupan
mengidentifikasi
1satu
didalam
desakali, KLB
DPT-HB-Hib
tersebut
kurun
dalam
sudah
waktu
JUMLAH
Kejadian Luar Biasa kurun
adalah waktu
cakupan tahun
jumlah penyakit
pelaksanaan
Penyakit
4 kali,
mendapat
satu tahunPolio Surveilans
menular potensi
oral 4 kali,
imunisasi dasar danKLB
lengkap
TOTAL UKM
(KLB) yang dinyatakan
Epidemiologi
Mingguan
campak/MR (dengan
1 kaliKLB
penyakit yang
menular
menggunakan
yang ada di
UKM PENGEMBANGAN dalam waktu satu tahun
dilakukan
yang
Form
desa bersumberpengendalian/
W2) sudah
tersebut datamendapat
Puskesmas.
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Pembinaan
ditanggulangi penyehat
dalam tradisional
satu tahun
Tradisional 2 Cakupan Penyehat
Upaya Kesehatan imunisasi
Cakupan
adalah upaya dasar
Penyehat lengkap
yang dalam
Tradisional
dilakukan oleh
3 Cakupan Pembinaan
Tradisional waktu
Cakupan satu tahun
pembinaan
Terdaftar/Berizin adalah
puskesmas berupa inventarisir, penyehat
4 Cakupan
Kelompok Pelayanan
Taman Obat Jumlah
Terdaftar/Berizin tradisional
persentase Pasien
identifikasi, yang didibina
penyehat
dengan puskesmas oleh Gan
tradisional
aplikasi yang
JUMLAH
Kesehatan Tradisional
dan Keluarga (TOGA) mendapatkan
petugas
yang
Hattra, puskesmas
terdaftar
pencatatanpelayanan
ataudan yang
berizin kesehatan
berada
(yangdi
pelaporan
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji Prosentasi
dalam Gedung tradisional,
wilayah
mempunyai
kunjungan Jemaah
kerja dalam Haji
kurun
puskesmas
STPT/
klien, STRKT)
serta yang
waktu
dalamdi
fasilitasi
JUMLAH
yang diperiksa diperiksa
satu
kuruntahun
wilayah waktiKebugaran
(salah
kerjasatu satu jasmani
dari
tahun kesehatan
Puskesmas dalam
rekomendasi registrasi
kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah
tahunkerjayang
akupressur/akupunktur/ramuan/he
kurun waktudisatu
tradisional wilayah haji
diperiksa kebugaran
rbal/pemanfaatan
puskesmas dalam TOGA)* kurun jasmani
waktu di
wilayah
satu tahun. kerja Puskesmas di
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan
Kesehatanlansia
Kerjayang
(UKK) Lansia
minimla(umur1 (satu) ≥ 60Puskesmas
tahun) yang
mendapatkan
yang terbentukskrining
di mendapat
Komponen skrining
terbentuk 1 skrining
(satu) Pos kesehatan
UKK di: di
meliputi
2 Jumlah
Wilayahlansia
kesehatan sesuai
Kerja wilayah
umur ≥ lansia
wiayah(umurkerja ≥Puskesmas
60 tahun
1. Pengukuran
kerja pada kurun )minimal
yang
tekanan
waktu
3 Jumlah
60 tahun
standar
Puskesmas lansia
yangumur satu
dibina≥ / lannsia
dibina
darah kali dalam
(umurmendapat
/ yang
dengan
satu tahun kurun
≥ 70 tahun)
menggunakan waktu 1
yang
pelayanan
tensi
4 Jumlah
70
yangtahun kelompok lansia
yang dibina
mendapat Tahun.
/ Jumlah
dibina / posyandu
kesehatan/ yang
meter (manual mendapat
diskreening
atau lansia yang
pelayanan
digital)
JUMLAH
/posyandu
yang mendapat
pelayanan lansia yang mendapat
kesehatan/
kesehatannya pelayanan
diskreening
di wilayah kesehatan
kerja
2.
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan
aktif
pelayanan Sekolah Cakupan
kesehatannya
Puskesmas Pemeriksaan
pengukuranminimal di wilayah
kadar gula Kesehatan
1 kali kerja
darahdalam
dan
Sekolah 2 Cakupan Sekolah yang Cakupan
(SD/MI/ sederajat) Gigi dan
Puskesmas
kurun waktuPemeriksaan
mulut
minimal
1 siswa
tahun 1 Kesehatan
SD
kali adalah
dalam
JUMLAH kolesterol dalam darah
(SMP/MTS/
melaksanakansederajat) Gigi dan
persentase
kurun waktumulut
siswa siswa
SD SMP adalah
yang
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan menggunakan
Cakupan UKGM1 adalahtahun
alat monitor/
persentase
yang melaksanakan
penjaringan Kesehatan persentase
mendapat
UKBM siswa
yangpemeriksaan
mendapat SMP yang
kesehatan
pembinaan
2 Cakupan
Kesehatan Pembinaan
Gigi di pemeriksaan
Pembinaan laboratorium
Kesehatan gigi dan
penjaringan
(kelas 1) Kesehatan ( mendapat
gigi
dari pemeriksaan
dan mulut
petugas dari petugas
puskesmas dikesehatan
wilayah 3.
3 Cakupan sederhana.
kelas 7) Pemeriksaan
Kesehatan
Masyaakat Gigi dan Cakupan
mulut
gigi
kerja dan
puskesmas Pemeriksaan
adalah
mulut
Puskesmas
dalamkegiatan
dari
dalam Kesehatan
untuk
petugas
kurunkurun waktu
waktu
4 Cakupan
Kesehatan
Mulut di SD/Penanganan
GigiMIdan Pemeriksaaan
Cakupan
Gigi dan
mengubah
setahun mulut gangguan
Penanganan
perilaku siswa Siswa
SD
mereka mental
adalah
dari
puskesmas
satu dalam kurun waktu
tahun usia
JUMLAH
Siswa SD yang
Mulut Siswa SD emosional
SD/MI
persentase
kurang yang lanjut
Membutuhkan
siswa SD yang
menguntungkan menjadi
TOTAL UKM satu tahun
Membutuhkan menggunakan
Perawatan
mendapat
menguntungkan instrumen
Kesehatan
pemeriksaanterhadap Gigi Geriatric
adalah
kesehatan
UKP PENGEMBANGAN
Perawatan Kesehatan persentase Depression
gigi dan mulut
kesehatan Scale
siswa
gigi dari
pada (GDS)
SD/MI
petugas
murid yang
kelas 1
1 Rawat Jalan Kunjungan
Gigi rawat Rawat jalan
mendapatkan
puskesmas dalam tingkat
penangananpertama
4. waktu
kurun berupa
( Puskesmas Non 1. Cakupan
jalan : rawat jalan Cakupan
adalah
perawatan rawat
pelayanan
Pemeriksaan gigi jalan
gangguan
oleh adalah
kesehatan kognitif
Petugas di
2. Cakupan satu tahun
Presentase kelengkapan pengisian
DTP) peserta JKN jumlah
perorangankunjungan
yang
usia lanjut menggunakan
Puskesmas kasus
meliputi ( baru )
3. Cakupan kunjungan
kelengkapan pengisian Kunjungan
rekam
rawat
obsevasi medis
jalan Rawat
di
medik pada
sarana jalan
seluruh
tanpa gigi
kesehatan mulut
pasien
tinggal
4. Cakupan kunjungan instrumen
Kunjungan Abbreviatet
Instalasi Mental
Gawat
rawat jalan gigi
Rekam Medis pada adalah
Puskesmas
strata
diruang kunjungan
pertama
rawatpada inap pasien
kurun baru
waktu satu
di sarana
2 Rawat inap Kunjungan
IGD rawat test(AMT)
Rawat
Darurat jalan
(IGD) adalah
adalah pelayanan
kunjungan 5.
pasien kunjungan rawat tahun pelayanan
kesehatan medis
dibanding
strata kepada
dengan
pertama. seorang
jumlah
( Puskesmas DTP) 1. Cakupan
jalan : Puskesmas Pemeriksaaan
Presentase
medis kepada
pasien baru padatingkat
kelengkapan
seorang
salah kemandirin
pengisian
pasien
satu
jalan di seluruh
tingkat
untuk tujuan
kunjungan
lanjut pasien
menggunakan dibagian
pengamatan,
2. Rawat jalanpengisian
kelengkapan gigi Pelayanan
rekam
untuk
dirumah medis
tujuan
diagnosis,
Puskesmas rawat
pada jalan
seluruh
pengamatan,
sakit/puskesmas
pengobatan,
pada kurun kesehatan
waktu pasien
yang satu
3. IGD
mulut
Rekam Medis pada Activity
Pelaksanaan
gigi dan
Puskesmas Daily
mulut
pada Living
pelayanan
dalam (ADl)dengan
terhadap
bentuk
diagnosis,
menyediakan
rehabilitasi,
tahun pengobatan,
dan pelayananawalsatu
kurun
penanganan waktu
Kunjungan Rawat
pasien kunjungan rawat tahun instrumen
pasien
upa
bagi gawatindeks
dibanding
rehabilitasi,
pasien darurat
danpada
yang Barthel
dengan di Instalasi
pelayanan
menderita jumlah
sakit
1. Cakupan Asuhan kesehatan
Cakupan gigi
asuhan pasien
keperawatan
Inap
jalan di Puskesmas Modifikasi
Gawat
ya
seluruh
kesehatanDarurat
promotif,
kunjungan (IGD),
preventif,
lainnya, dengan
pasien di
tanpa dan
2. BOR ( Bedindividu dan
keperawatan pada
cedera,
Persentase
individu
wewenang
kuratif
yang dapat
pemakaian
penuh
sederhana
Puskesmas pada padakurun tempat
pasien
yang waktu di
rawat
dipimpin satu
3. ALOS ( Average mengharuskan
mengancam pasien
kelangsungan tersebut
Occupancy
pada pasien rawat=inap Rata-rata
Ratio puskesmas
inap
oleh
seperti
tahun adalahlamanya
dokter. rawat
presentase
pencabutan pasien
inapgigi pada dirawat .
jumlah
tetap,
JUMLAH
Lenght of Stay = Rata- dirawat
Angka penggunaan hidupnya
satuan
pasien
inap.
waktu
rawat inap
pengobatan, tertentu
danyang ( mendapat
1 tahun )
penambalan
TOTAL
rata lamanyaUKP
tempat tidur) pasien asuhan keperawatan individu di
PELAYANAN PERKESMAS se
dirawat) puskesmas dalam periode satu
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan mentara Jumlah pasienyang dilakukan
rawat jalandi dalam
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga tahun
sarana
Jumlah keluarga yang mendapat
Umum mendapat gedung yang mendapat asuhan
resiko tinggi
Askep Individu mendapat pelayanan
asuhan kesehatan.
keperawatan
keperawatan individu keluarga
langsung dan
Askep keluarga terdokumentasikan
oleh perawat melalui askep
keluarga sesuai dengan
 2
Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat
Cakupan3
Mandiri IIIKeluarga
dan IV pada Cakupan
kemandirian hasilKeluarga
akhir tingkat
( KM III
Cakupan
dengan 4 Keluarga
TBC
semua kasus yang Cakupan
kemandirian
dan IV) pada hasilKeluarga
akhir tingkat
keseluruhan ( KM III
Cakupan
Mandiri5 Keluarga
(KM III dan
mencapai (KM III dan dan Cakupan
kemandirian hasil
IV) pada
keluarga akhir
Keluarga
dalamkeluarga tingkat
mengatasi ( dengan
KM III
Cakupan
Mandiri6
IV) pada Kelompok
(KM III dan Jumlah
keluarga
setelah minimal dan IV) kelompok
kemandirian
penderita
masalah pada
TBC KeluargaResiko
keluarga
, setelah
kesehatannya, tinggi
(setelah
KM
dengan III
Cakupan
Resiko
IV) 7 tinggi
4 kalipada
dengan mendapat Jumlah
(
keluargarumah dan
Hipertensi
kunjungan prolanis,desa/
IV) pada
penderita
mendapatkan kelurahan/RW
kelompok
keluarga
Hipertensi
askep bumil
dengan
, setelah
keluarga yang
resti,
dengan
yang
. 8
Persentase kunjungan
masyarakat/Desa
Askep ODGJ yang
mendapat Persentase
mendapat
kelompok
askep penderita
minimal 4Orang
mendapatkan kunjungan
asuhan
balita
kaliaskepdengan pasien
keperawatan
resti dll) . ke
yang
gangguan
keluarga
kunjungan
JUMLAH
pasien
mendapat
keluarga ke. Askep
Sentra
askep Sentra
komunitas
mendapat
Jiwa
minimal keperawatan
oleh
4 askep
(ODGJ) kali aktiftermasuk
perawat
kelompok
, setelah
kunjungan adalah
. oleh
PELAYANAN KEFARMASIANkeperawatan
Komunitas
keluarga . aktif Jumlah
petugas
mendapatkankunjungan
puskesmas pasien
askep keluarga ke
1 Persentase ketersediaan Tersedianya
Sentra Keperawatanobat danuntuk
vaksin
minimal
20 4
item obat kali kunjungan
esensial di untuk .
obat di Puskesmas indikator
mendapatkan di Puskesmas
pelayanan baik
18. Vaksin
puskesmas
program
preventif, :BCG
1.Albendazol
pelayanan
promotif, caretif tab
kesehatan atau
2 Persentase penggunaan Persentase
dasar. 19. penggunaan
Vaksin
Pemantauan 2. antibiotik
Amoxicillin
dilaksanakan
3 Persentase kesesuaian rehabilitatf
Persentase di puskesmas,
kesesuaian obatdimana
obat yang rasional di pada
500 penatalaksanaan
DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
mg
terhadap tabketersediaan kasus
203. itemISPA
JUMLAH
obat dengan hari
denganbuka pelayanan nasional
formularium Sentra
puskesmas : non-pneumonia,
Amoxicillin
obat esensialsyrup diare non .
diminimal
puskesmas
PELAYANAN LABORATORIUM
formularium nasional Keperawatan
adalah persentase 1 kaliitem
kesesuaian
1.ISPA nin pneumonia spesifik,
20. Vaksin
4. penggunaan
td
Dexamatason tabinjeksi pada
1 Cakupan pemeriksaan Cakupanperminggu
obat , dan kontinyu
yang5.jumlah
tersedia seluruh
dengan Fornas
penatalaksanaan Diazepam kasus myalgia
injeksi 5
JUMLAH
laboratorium sepanjang
pemeriksaan
(Formularium tahun.
laboratorium
Nasional) FKTP
2. dan rerata item obatperlembar
TOTAL
puskesmas CAKUPAN mg/l puskesmas
6. Epinefrin
adalah jumlah
Myalgia resep di puskesmas
(Adrenalin) injeksi 0,1% terhadap ( sebagai
KEGIATAN pemeriksaan laboratorium
seluruh
HCL) kasus ISPA non- 7.
3. dibandingkan
pneumonia, dengan
diare non jumlah
spesifik dan
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
Diare non spesifik kunjungan pasien ke
myalgia di sarana yang sama. puskesmas
8,
keseluruhan
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
CARA PERHITUNGAN
2 tahun yang minum obat cacing di wilayah kerja Puskesmas setiap 6 bulan
 Melitus Mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

ersentase bayi usia 0-7 hari yang mendapatkan imunisasi HB di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
sentase bayi usia 0-11 bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
ah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun

h jumlah siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang mend
an perempuan yang mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
 PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
I
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
TARGET TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL (%)
VARIABEL
A UKM ESENSIAL

1 PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

a Kesehatan Ibu dan Anak / KB

Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
1) persen (%) 1,322 1,490 112.71 100 112.71

Cakupan Pertolongan Persalinan

2) oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 1,342 1,334 99.40 100 99.40

Cakupan Komplikasi Kebidanan

3) yang ditangani persen (%) 264 265 100.38 100 100.38

Cakupan Pelayanan Nifas

4) Lengkap persen (%) 1,342 1,326 98.81 100 98.81

Cakupan Pertolongan Persalinan

5) di Fasilitas Kesehatan persen (%) 1,342 - 100 -

Cakupan Kunjungan Neonatus

6) (KN1) persen (%) - 100 -

Cakupan Kunjungan Neonatus

7) Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 1,128 1,345 119.24 100 119.24

Cakupan Neonatus dengan

8) Komplikasi yang ditangani persen (%) - 100 -

Cakupan Kunjungan Bayi

9) persen (%) - 100 -
 Cakupan Pelayanan Anak Balita
10) persen (%) 6,675 5,535 82.92 100 82.92

Cakupan Peserta KB Aktif

11) persen (%) - 100 -

Cakupan Pelayanan KIA Dan KB 55.77 55.77 KURANG

Pelayanan Upaya Kesehatan

b
Sekolah
Cakupan Sekolah (SD/MI/
1) sederajat) yang melaksanakan Persen (%) - 100 0.00
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
2) sederajat) yang melaksanakan Persen (%) - 100 0.00
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
an Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah 0.00 0.00 KURANG

Pelayanan Upaya Kesehatan

c
Lansia
a Cakupan lansia yang
mendapatkan skrining kesehatan Persen (%) - 100 0.00
sesuai standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
yang dibina / yang mendapat orang - 100 0.00
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
yang dibina / yang mendapat lansia - 100 0.00
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif lansia - 100 0.00

an Pelayanan Upaya Kesehatan Lansia 0.00 0.00 KURANG

CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 18.59 18.59 KURANG

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat

Tablet Tambah Darah (TTD) Persen (%) 1,435 1,259 87.74 100 87.74
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Persen (%) 1,128 1,107 98.14 100 98.14
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) - 100 0.00

d Persentase Balita Ditimbang (D)

Persen (%) 6,675 5,535 82.92 100 82.92

e Persentase Balita Naik Timbangan

(N) Persen (%) 6,675 4,005 60.00 100 60.00

f Persentase Balita mempunyai

KMS/ buku KIA Persen (%) 6,675 6,144 92.04 100 92.04

g Persentase Balita 6-59 bulan

mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) - 100 0.00
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di
sekolah usia 12-18 tahun Persen (%) - 100 0.00
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) - 100 0.00
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan Persen (%) - 100 0.00

CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 42.08 42.08 KURANG

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:

84.72

1) Penyuluhan PHBS keluarga

Keluarga 19,063 8,694 45.61 100.00 45.61

2) Penyuluhan PHBS di sekolah

Sekolah 71 71 100.00 100.00 100.00

3) Penyuluhan PHBS Tempat-

Tempat Umum TTU 75 71 94.67 100.00 94.67

4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi

Kesehatan 96 80 83.33 100.00 83.33
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Frekuensi
Kerja 12 12 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan 55.24
Konseling orang 1,573 869 55.24 100.00 55.24

c Penyuluhan kelompok oleh Kali/ 96 67 69.79 69.79 100.00 69.79

petugas kesehatan di dalam frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan
d Pembinaan PHBS di tatanan Gedung/ 5 5 100.00 100 100.00 100.00
kelompok
Institusi Kesehatan (Puskesmas buah
dan jaringanya : Puskesmas
e Pemberdayaan Individu/Keluarga Kunjungan 59.50
Pembantu, Polindes, Poskesdes. 1,573 936 59.50 100.00 59.50
melalui Kunjungan rumah rumah
dll).
f Pembinaan PHBS di tatanan Rumah 87.36
rumah tangga Tangga
Presentase ber 3,514 3,070 87.36 100.00 87.36
PHBS
Desa/Kelur
g Cakupan Pembinaan ahan Siaga
Pemberdayaan Masyarakat dilihat Presentase 11 - - 100.00 0.00
Aktif Strata
melalui presentase (%) Strata Purnama
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat Posyandu
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Mandiri
strata 79 68 86.08 100.00 86.08
melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri Purnama
(Prosentase Posyandu yang ada di dan Mandiri
wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)
 i Advokasi Puskesmas kepada Kali/
Kepala Desa/Kelurahan, Camat 12 12 100.00 100.00 100.00
Frekuensi
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan
Kegiatan 12 12 100.00 100.00 100.00

k Orientasi Promosi Kesehatan

(Promkes) bagi Kader Orang 197 154 78.17 100.00 78.17

l Penggunaan Media KIE Jumlah

menyebarluasan informasi) 2 2 100.00 100.00 100.00
jenis media
m Pendampingan Pelaksanaan Jumlah 11 11 100.00 100.00 100.00
SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa/Kelur
endapat pendampingan kegiatan ahan yang
pemberdayaan masyarakat
CAKUPAN VARIABEL A.3. (SMD, dilakukan
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 78.53 79.99 KURANG
MMD) ) pendampin
gan SMD,
MMD
selama satu
PELAYANAN KESEHATAN tahun.
4
LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap
akses sanitasi yang layak (jamban Persen (%) 72,339 61,541 85.07 100 85.07
sehat)
b Prosentase penduduk terhadap
akses air minum yang berkualitas Persen (%) 72,339 68,917 95.27 100 95.27
(memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan
STBM Jumlah desa 11 11 100.00 100 100.00

d Presentase Inspeksi Kesehatan

lingkungan terhadap sarana air Persen (%) 202 168 83.17 100 83.17
bersih, pasar sehat , TFU dan
TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 90.88 90.88 BAIK
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a P2 Penyakit Menular

1) Program P2 TB Paru
123.57 BAIK

a) Pelayanan kesehatan orang

terduga TB Persen (%) 520 1,100 211.54 100 211.54

b) Cakupan Pengobatan semua

kasus TB Persen (%) 98 94 95.92 100 95.92

c) Angka Keberhasilan Pengobatan

Pasien TB Semua Kasus Persen (%) 98 62 63.27 100 63.27

2) Program P2 HIV-AIDS
101.33 BAIK

d) Pelayanan kesehatan orang

dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 1,430 1,449 101.33 100 101.33

3) Program P2 ISPA /Diare

0.00 KURANG

e) Persentase cakupan penemuan

penderita pneumonia balita Persen (%) - 100 0.00

f) Persentase cakupan pelayanan

diare pada kasus semua umur Persen (%) - 100 0.00

g) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral

Aktif (LROA) Persen (%) - 100 0.00

4) Program P2 Hepatitis
0.00 KURANG

h) Persentase cakupan deteksi dini

Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%) - 100 0.00
5) Program P2 Kusta
0.00 KURANG

i) Cakupan pemeriksaan kontak

pada penderita kusta Persen (%) - 100 0.00

j) Cakupan pemeriksaan fungsi

syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) - 100 0.00

6) Program P2 DBD
0.00 KURANG

k) Pencegahan DBD dengan

penghitungan Angka Bebas Jentik Persen (%) - 100 0.00
(ABJ) Cakupan Angka
7) Program P2 Filariasis
Bebas Jentik 0.00 KURANG

l) Cakupan tatalaksana kasus

Filariasis Persen (%) - 101 0.00

8) Program P2 Kecacingan
0.00 KURANG

m) Cakupan Pemberian Obar

Pencegahan Masal (POPM) Persen (%) - 100 0.00
Cacingan
9) Pelayanan Imunisasi Dasar
6.16 KURANG

a) Cakupan HB 0-7 Hari

Persen (%) 1,581 1,266 80.08 100 80.08

b) Cakupan BCG
Persen (%) 1,581 - 100 0.00

c) Cakupan DPT HB H1b1

Persen (%) - 100 0.00

d) Cakupan DPT-HB-Hib3
Persen (%) - 100 0.00
 e) Cakupan Polio 4
Persen (%) - 100 0.00

e) Cakupan Campak -Rubella (MR)

Persen (%) - 100 0.00

g) Cakupan BIAS DT
Persen (%) - 100 0.00

h) Cakupan BIAS Td
Persen (%) - 100 0.00

i) Cakupan BIAS MR
Persen (%) - 100 0.00

j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT1 Persen (%) - 100 0.00

k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu

hamil TT2+ Persen (%) - 100 0.00

l) Cakupan Desa /Kelurahan

Universal Child Immunization Persen (%) - 100 0.00
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap
(IDL) Persen (%) - 100 0.00

10) Pelayanan Surveilans

0.00 KURANG

a) Cakupan Sistem Kewaspadaan

Dini dan Respon (SKDR) Persen (%) - 100 0.00

b) Cakupan surveilans terpadu

penyakit Persen (%) - 100 0.00

c) Cakupan Pengendalian Kejadian

Luar Biasa (KLB) Persen (%) - 100 0.00

b P2 Penyakit Tidak Menular

1) Program PTM
0.00 KURANG

a) Cakupan Pelayanan Skrining

Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) - 100 0.00

b) Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Persen (%) - 100 0.00
Terpadu (Posbindu) PTM
c) Cakupan Pelayanan Hipertensi
Persen (%) - 100 0.00

d) Cakupan pelayanan kesehatan

bagi penderita diabetes melitus Persen (%) - 100 0.00

2) Program Jiwa
0.00 KURANG

a) Cakupan Pelayanan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) - 100 0.00

b) Cakupan penderita pasung yang

dibebaskan/ dan mendapatkan Persen (%) -
pelayanan kesehatan
3) Pelayanan Upaya Kesehatan Indera 0.00 KURANG

a) Cakupan Skrining Kelainan/

gangguan refraksi pada anak Persen (%) - 100 0.00
sekolah
b) Cakupan Penanganan kasus
kelaianan refraksi Persen (%) - 100 0.00

c) Cakupan skrining katarak

Persen (%) - 100 0.00

d) Cakupan Penanganan Penyakit

Katarak Persen (%) - 100 0.00

e) Cakupan rujukan gangguan

penglihatan pada kasus Diabetes Persen (%) - 100 0.00
Militus ke RS
 e) Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan Persen (%) - 100 0.00
Pendengaran di SD/MI
g) Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang Persen (%) - 100 0.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL A.5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALI 0.00 17.77 KURANG

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL 46.02 49.86 KURANG

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

PELAYANAN UPAYA
1
KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya
Kesehatan Tradisional Persen (%) - - - 100 0.00

b Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%

Terdaftar/Berizin penyehat - - - 100 0.00
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok T; 70%,
Taman Obat dan Keluarga - - - 100 0.00
puskesmas
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan
Tradisional dalam Gedung Persen (%) - - -

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISION 0.00 0.00 KURANG

PELAYANAN UPAYA
2
KESEHATAN OLAH RAGA
 a Prosentase Pebinaan kelompok
Olahraga Persen (%) - 100 0.00

CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 0.00 0.00 KURANG

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan

Kerja (UKK) yang terbentuk di pos UKK - 100 0.00
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 0.00 0.00 KURANG

6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan

Gigi di Masyaakat Persen (%) - 100 0.00

b Cakupan Pembinaan Kesehatan

Gigi dan Mulut di SD/ MI Persen (%) - 100 0.00

c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Gigi dan Mulut Siswa SD Persen (%) - 100 0.00

d Cakupan Penanganan Siswa SD

yang Membutuhkan Perawatan Persen (%) - 100 0.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKA 0.00 0.00 KURANG

JUMLAH B. CAKUPAN UKM

0.00 0.00 KURANG
PENGEMBANGAN
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 23.01 24.93 KURANG