PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No. 80 Kode Pos 44178

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

CAKUPAN
PENCAPAI TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN AN (4/3 X TARGET BULANAN
100%)
1 2 3 4 5 6
Promosi Kesehatan
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%)
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/
RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui
Kunjungan Rumah

Penanggung Jawab UKM Esensial Penanggung Jawab Program

Aghnia Nurhafiza Fatarani, A.Md.KG

NIP. 19960326 201903 2 108 NIP. …....................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No. 80 Kode Pos 44178

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

CAKUPAN
PENCAPAI TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN AN (4/3 X TARGET BULANAN
100%)
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN -

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih

3 Cakupan Pengawasan Jamban

4 Cakupan pengawasan SPAL

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)

7 Cakupan Pengawasan Industri

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi

Penanggung Jawab UKM Esensial Penanggung Jawab Program

Aghnia Nurhafiza Fatarani, A.Md.KG

NIP. 19960326 201903 2 108 NIP. …....................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No. 80 Kode Pos 44178

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

CAKUPAN
PENCAPAI TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN AN (4/3 X TARGET BULANAN
100%)
1 2 3 4 5 6
UPAYA KIA & KB

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

4 Cakupan Pelayanan Nifas

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

8 Cakupan Kunjungan Bayi

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
10 Cakupan Peserta KB Aktif

UPAYA KIA & KB Peundeuy

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - -
10 Cakupan Peserta KB Aktif - -
UPAYA KIA & KB Saribakti
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - -
10 Cakupan Peserta KB Aktif - -
UPAYA KIA & KB Toblong
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - -
 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - -
10 Cakupan Peserta KB Aktif - -
UPAYA KIA & KB Sukanagara
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - -
10 Cakupan Peserta KB Aktif - -
UPAYA KIA & KB Pangrumasan
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - -
10 Cakupan Peserta KB Aktif - -
UPAYA KIA & KB Purwajaya
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - -
10 Cakupan Peserta KB Aktif - -

Penanggung Jawab UKM Esensial Penanggung Jawab Program

Aghnia Nurhafiza Fatarani, A.Md.KG

NIP. 19960326 201903 2 108 NIP. …....................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jln. Raya Peundeuy Kecamatan Peundeuy No. 80 Kode Pos 44178

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Bulan : November 2022
CAKUPAN
PENCAPAI TARGET
No. JENIS KEGIATAN SASARAN AN (4/3 X TARGET BULANAN
100%)
1 2 3 4 5.00 6
Surveilans dan Pencegahan Penyakit -
1 Cakupan BCG 383 29 7.57 95% 7.91
2 Cakupan DPTHB 1 382 27 7.07 95% 7.91
3 Cakupan DPTHB 3 382 28 7.33 95% 7.91
4 Cakupan Polio 4 382 28 7.33 95% 7.91
5 Cakupan Campak (MR) 382 24 6.28 95% 7.91
6 Cakupan BIAS DT 511 450 88.06 95% -
7 Cakupan BIAS TT 983 854 86.88 95% -
8 Cakupan BIAS Campak 511 0.00 95%
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 455 38 8.35 1.00 8.30
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 6 1 16.67 6.00 6.00

Penanggung Jawab UKM Esensial Penanggung Jawab Program

Aghnia Nurhafiza Fatarani, A.Md.KG Hilya Fitriyati Amd.Keb

NIP. 19960326 201903 2 108 NIPPPK. 199004222022212002