PKP Baru 2020

PENILAIAN KINERJA
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA
TAHUN 2020
DATA DASAR CAKUPAN PELAYANAN
CAKUPAN MANAJEMEN
MENU GRAFIK ORI PUSKESMAS
DEFINISI HASIL AKHIR

OPERASIONAL (DO)
By. Puskesmas Mangunreja
MENU GRAFIK
TAHUN 2020
PROGRAM UKM
PROGRAM GIZI PENGEMBANGAN PERKESMAS
PROGRAM
KESLING
RAWAT JALAN UKM ALL
PROGRAM P2P , PTM,

IMUNISASI & SURVEILAN LAB & FARMASI UKP ALL
By. Puskesmas Mangunreja
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
TARGET TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL (%)
VARIABEL
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%) 80 - 100 0.00
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%) 85 - 100 0.00
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 6 - 100 0.00
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%) 100 - 100 0.00
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga Persen (%) 60 - 100 0.00
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
pos UKK 1 - - 100 0.00
Wilayah Kerja Puskesmas
DATA DASAR
NAMA PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Mangunreja
ALAMAT PUSKESMAS : Jl. Raya Sukaraja No. 51-53, Mangunreja
TANGGAL / BULAN PENILAIAN : Tasikmalaya, Januari 2021

TAHUN PENILAIAN : 2020
NAMA KEPALA PUSKESMAS : Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

NIP : 19801220 200501 2010
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk.I, III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Mangunreja
UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4

adalah Cakupan ibu hamil yang telah
ibu Hamil K4 memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4
(empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan adalah Persentase
Pertolongan ibu bersalin yang mendapatkan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga
Tenaga Kesehatan kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan
Komplikasi komplikasi kebidanan di satu wilayah
Kebidanan yang kerja pada kurun waktu tertentu yang
ditangani mendapat penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan nifas adalah

Pelayanan kepada ibu dan neonatal
Nifas Lengkap pada masa 6 jam sampai dengan 42
hari pasca persalinan sesuai standar.
5 Cakupan Cakupan persalinan di fasilitas

kesehatan adalah Pelayanan
Pertolongan pertolongan persalinan kepada ibu
Persalinan di bersalinan di fasilitas kesehatan dasar
Fasilitas Kesehatan dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN
ANAK
1 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)
adalah cakupan neonatus yang
Neonatus (KN1) mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)

Lengkap adalah cakupan neonatus
Neonatus Lengkap yang telah memperoleh 3 kali
(KN Lengkap) pelayanan Kunjungan Neonatus pada
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai
standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
3 Cakupan Neonatus Cakupan neonatus dengan komplikasi
yang ditangani adalah neonatus
dengan Komplikasi dengan komplikasi di wilayah kerja
yang ditangani puskesmas pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan bayi adalah

cakupan bayi yang memperoleh
Bayi pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan anak balita adalah

anak balita (12 – 59 bulan) yang
Anak Balita memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta KB Cakupan peserta KB Aktif adalah
jumlah peserta KB Aktif dibandingkan
Aktif dengan jumlah pasangan usia subur
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil TTD adalah tablet yang sekurangnya
mendapat Tablet mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam
Tambah Darah
folat yang disediakan oleh pemerintah
(TTD) minimal 90 maupun diperoleh sendiri.
tablet
2 Persentase Bayi Baru Persentase bayi baru lahir yang
Lahir Mendapatkan mendapat IMD adalah proporsi bayi
baru lahir hidup yang mendapat IMD
Inisiasi Menyusu
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x
Dini (IMD) 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 · Bayi usia kurang dari 6 bulan

bulan mendapatkan adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
ASI Eksklusif sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif
kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang
dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6

bulan mendapat ASI Eksklusif adalah
jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di

Ditimbang (D) bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang

ditimbang (D) di suatu wilayah.
Ditimbang (D)
Persentase D/S adalah jumlah balita

yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
5 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur
Naik Timbangan (N) di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah
hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan

lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita

yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita

yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur

mempunyai KMS/ di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
buku KIA hari)
Buku KIA adalah buku yang
berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan
anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta
grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)

adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6- Bayi umur 6-11 bulan adalah
59 bulan bayi umur 6-11 bulan yang ada di
mendapatkan Kapsul suatu wilayah kabupaten/kota
Vitaim A Dosis
Balita umur 12-59 bulan adalah
Tinggi
balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita

umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul

yang mengandung vitamin A
dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur
6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.
8 Persentase Remaja · Remaja Putri adalah remaja

putri di sekolah usia putri yang berusia 12 -18 tahun
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA
mendapatkan TTD atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat

TTD adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang
ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil

Kurang Energi dengan Lingkar Lengan Atas
Kronis (KEK) (LiLA) < 23,5 cm
mendapat Makanan
Makanan Tambahan adalah
Tambahan
makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK
mendapat makanan tambahan
adalah jumlah ibu hamil KEK
yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Balita kurus adalah anak usia 6

Kurus mendapat bulan 0 hari sampai dengan 59
Makanan Tambahan bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS
pada:
1. Keluarga
2.
Sekolah
3. Tempat-
tempat Umum PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
1. Penyuluhan
keluarga Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
4. Fasilitas Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
Kesehatan PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
5. PHBS, didukung alat bantu/media
Tempat Kerja penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

di sekolah Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu,
mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif
dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi
dengan kegiatan penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat
Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
Umum
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat Umum/TTU
yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel,
pasar, tempat wisata, dilaksanakan 2
kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi Penyuluhan PHBS di Fasilitas

penyuluhan di Kesehatan adalah kegiatan penyampaian
informasi secara berkelompok (5-30
Fasilitas Kesehatan orang) kepada pengunjung Puskesmas
dan jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama satu bulan (8
kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
5. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di tempat-tempat

di tatanan kerja kerja adalah kegiatan yang
menyampaikan informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat kerja
( kantor) secara berkelompol (5 - 30
orang) dengan sasatan tempat-tempat
kerja, perusahaan, dilakukan 2 kali
dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan
2 Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan

Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus
Konseling
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K
di klinik khusus atau klinik terpadu
KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung
alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan,
materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh petugas

kelompok oleh didalam gedung Puskesmas adalah
petugas kesehatan di penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
dalam gedung secara berkelompok (5-30 orang) yang
Puskesmas dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi
Kesehatan
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
(Puskesmas dan puskesmas pembantu, Polindes,
jaringanya : Poskesdes, dll) dengan melihat 7
Puskesmas indikator, meliputi : menggunakan air
Pembantu, Polindes, bersih, mencuci tangan dengan air
Poskesdes. dll). bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah pada tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data kajian
PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji,
analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga

Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan
melalui Kunjungan
berupa kunjungan rumah sebagai tindak
rumah lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Rumah

tatanan rumah Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
tangga
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi

Pemberdayaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Strata Purnama dan Mandiri minimal
Masyarakat dilihat
50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
melalui presentase ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan
(%) Strata Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Siaga Aktif Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
8 Cakupan Pembinaan · Posyandu Purnama adalah
UKBM dilihat Posyandu yang dapat melaksanakan
melalui presentase kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
(%) Posyandu strata 5 orang atau lebih, cakupan kelima
Purnama dan kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
Mandiri (Prosentase mempunyai kegiatan tambahan lebih
Posyandu yang ada dari 2 kegiatan, dana sehat yang
di wilayah kerja dikelola oleh masyarakat yang
Puskesmas Strata pesertanya masih terbatas yakni kurang
dari 50% kepala keluarga di wilayah
Purnama dan kerja posyandu.
Mandiri)
Posyandu mandiri adalah posyandu

yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas Kegiatan advokasi yang dilakukan

kepada Kepala tenaga kesehatan Puskesmas dengan
sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Desa/Kelurahan,
Camat, Lintas Sektor, dilakukan
Camat dan Lintas minimal (satu) kali dalam satu bulan,
Sektor guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang

Kemitraan dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/
dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan.
Pembuktian dengan nama kegiatan,
petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan untuk

Kesehatan (Promkes) meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
bagi Kader
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Media Kegiatan penyebarluasan informasi

KIE menyebarluasan kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi
informasi) dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
12
1. Dalam gedung : media cetak

(leaflet, booklet, poster), alat peraga,
media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di

Pelaksanaan SMD wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan masyarakat,
dan MMD tentang dengan langkah-langkah kegiatan
Kesehatan endapat pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
pendampingan Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
kegiatan hal tersebut bertujuan agar kegiatan
pemberdayaan tersebut dapat berjalan secara kontinyu
masyarakat (SMD, karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
MMD) )
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap akses
sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
terhadap akses adalah Prosentase penduduk dengan
sanitasi yang layak akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
(jamban sehat) perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase
2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses

berkelanjutan terhadap air minum yang
terhadap akses air berkualitas adalah perbandingan antara
minum yang penduduk dengan akses terhadap
berkualitas sumber air minum berkualitas
(memenuhi syarat) (memenuh syarat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan

STBM di Wilayah Puskesmas setiap
melaksanakan tahunnya adalah dimana Desa yang
STBM melaksanakan ditandai desa tersebut
sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan

terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Kesehatan Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
lingkungan terhadap pemeriksaan dan pengamatan secara
sarana air bersih, langsung terhadap media lingkungan
pasar sehat , TFU dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang
dan TPM berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah
orang terduga TB Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang
dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu 1
tahun.
2 Cakupan Pengobatan Cakupan Pengobatan Semua

semua kasus TB Kasus TB (Case Detection
Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan

Pengobatan Pasien Pasien TB Semua Kasus adalah
TB Semua Kasus jumlah semua kasus TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap
di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap
semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah

orang dengan risiko Daerah Kabupaten/Kota dalam
terinfeksi HIV memberikan pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
upaya pemeriksaan HIV terhadap
orang berisiko terinfeksi HIV
adalah 100%.
5 Persentase cakupan Cakupan Penemuan Penderita
penemuan penderita Pneumonia Balita adalah
pneumonia balita Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam
6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus

pelayanan diare pada Diare pada semua umur yang
kasus semua umur mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg
(LROA)
berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas,
paling tidak pada 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
8 Persentase cakupan Angka kesakitan adalah angka

deteksi dini Hepatitis yang menunjukkan proporsi
B pada Ibu Hamil kasus/kejadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
9 Cakupan Semua penderita kusta dan semua

pemeriksaan kontak anggota keluarga yang tinggal
pada penderita kusta serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
10 Cakupan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)

pemeriksaan fungsi merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
syaraf (PFS) pada pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
penderta kusta diagnosa, bila tidak ada reaksi
dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3
bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT
11 Pencegahan DBD Persentase rumah dan tau tempat-

dengan penghitungan tempat umum yang diperiksa
Angka Bebas Jentik jentik
(ABJ)
Cakupan Angka
Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis
adalah persentase Kasus Filariasis yang
kasus Filariasis dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.
13 Cakupan Pemberian
Obar Pencegahan
Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun
Masal (POPM) yang minum obat cacing di wilayah kerja
Cacingan Puskesmas setiap 6 bulan
JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah persentase
Menular Pada Usia Produktif penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
2 Cakupan Cakupan Desa/Kelurahan yang

Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
melaksanakan Pos (Posbindu) PTM adalah persentase
Pembinaan Terpadu desa/kelurahan yang melaksanakan
(Posbindu) PTM Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
3 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan hipertensi adalah

Hipertensi persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
4 Cakupan Pelayanan
Cakupan pelayanan kesehatan
Orang dengan Orang dengan Gangguan Jiwa
Gangguan Jiwa Berat Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita Cakupan pelayanan pada ODGJ

pasung yang Berat yang di pasung adalah
dibebaskan/ dan setiap ODGJ Berat yang
dipasung dilepaskan dan diobati
mendapatkan
sesuai standar
pelayanan kesehatan
6
Cakupan pelayanan
Setiap Penderita Diabetes Melitus
kesehatan bagi
Mendapatkan pelayanan
penderita diabetes
kesehatan sesuai standar
melitus
JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI
DASAR
1
Cakupan HB 0-7 adalah
persentase bayi usia 0-7 hari yang
Cakupan HB 0-7 Harimendapatkan imunisasi HB di
wilayah kerja Puskesmas pada
2 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase
bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada
3 Cakupan DPT HB Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
H1b1 Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
4 Cakupan DPT-HB- Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah

Hib3 bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
5 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
6 Cakupan Campak Cakupan Imunisasi MR adalah

-Rubella (MR) jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak /
Rubella (MR) di wilayah
satu tahun
7 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja
satu tahun
8 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah
siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td
di wilayah kerja Puskesmas pada
9 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah

Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapat imunisasi campak
di wilayah kerja Puskesmas dalam
10 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT 1 adalah

imunisasi ibu hamil jumlah Ibu Hamil yang
TT1 mendapatkan imunisasi TT
pertama di wilayah kerja
satu tahun
11 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu
imunisasi ibu hamil Hamil adalah jumlah ibu hamil
TT2+ yang mendapatkan imunisasi TT
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat
atau ke-lima di wilayah kerja
satu tahun
12 Cakupan Desa Cakupan Desa/Kelurahan

/Kelurahan Universal Universal Child Immunization
Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
(UCI) dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
13 Cakupan Imunisasi Cakupan IDL adalah jumlah bayi

Dasar Lengkap yang mendapatkan imunisasi
(IDL) dasar lengkap yaitu : HB 0-7 hari
1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib
4 kali, Polio oral 4 kali, dan
campak/MR 1 kali yang ada di
desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam
waktu satu tahun
14 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan
Kewaspadaan Dini Dini Penyakit Menular adalah
dan Respon (SKDR) Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
15 Cakupan surveilans Cakupan Surveilans Terpadu

terpadu penyakit Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular
yang bersumber data Puskesmas.
16 Cakupan Cakupan pengendalian KLB

Pengendalian adalah cakupan jumlah penyakit
Kejadian Luar Biasa yang dinyatakan KLB yang
(KLB) dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Pembinaan penyehat tradisional
Tradisional Upaya Kesehatan adalah upaya yang dilakukan oleh
Tradisional puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan
kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional
Tradisional Terdaftar/Berizin adalah
Terdaftar/Berizin persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin (yang
mempunyai STPT/ STRKT) di
wilayah kerja Puskesmas dalam
3 Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat

Kelompok Taman tradisional yang dibina oleh
Obat dan Keluarga petugas puskesmas yang berada di
(TOGA) wilayah kerja puskesmas dalam
kurun wakti satu tahun
4 Cakupan Pelayanan Jumlah Pasien di puskesmas yang

Kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan
Tradisional dalam tradisional, dalam kurun waktu
Gedung satu tahun (salah satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/he
rbal/pemanfaatan TOGA)*
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah Prosentasi Jemaah Haji yang
haji yang diperiksa diperiksa Kebugaran jasmani
kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah
haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk
Kesehatan Kerja minimla 1 (satu) Puskesmas
(UKK) yang terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
terbentuk di Wilayah wiayah kerja pada kurun waktu
Kerja Puskesmas satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang

mendapatkan mendapat skrining kesehatan di
skrining kesehatan wilayah kerja Puskesmas minimal
sesuai standar satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4.
Pemeriksaan gangguan kognitif
usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel
Modifikasi
2 Jumlah lansia umur lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang

≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
dibina / yang kesehatan/ diskreening
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang

dibina / yang kesehatan/ diskreening
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok Jumlah posyandu lansia yang

lansia /posyandu mendapat pelayanan kesehatan
lansia yang aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Sekolah (SD/MI/ sederajat) Gigi dan mulut siswa SD adalah
yang melaksanakan persentase siswa SD yang
penjaringan mendapat pemeriksaan kesehatan
Kesehatan (kelas 1) gigi dan mulut dari petugas
satu tahun
2 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

(SMP/MTS/ Gigi dan mulut siswa SMP adalah
sederajat) yang persentase siswa SMP yang
melaksanakan mendapat pemeriksaan kesehatan
penjaringan gigi dan mulut dari petugas
Kesehatan ( kelas 7) puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah persentase
UKBM yang mendapat pembinaan
Kesehatan Gigi di dari petugas puskesmas di wilayah
Masyaakat kerja Puskesmas dalam kurun waktu
setahun
2 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan

Kesehatan Gigi dan mulut adalah kegiatan untuk
Mulut di SD/ MI mengubah perilaku mereka dari
kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
3 Cakupan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Pemeriksaan Gigi dan mulut siswa SD adalah
Kesehatan Gigi dan persentase siswa SD yang
Mulut Siswa SD mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
satu tahun
4 Cakupan Cakupan Penanganan Siswa

Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan
SD yang Perawatan Kesehatan Gigi adalah
Membutuhkan persentase siswa SD/MI yang
Perawatan Kesehatan mendapatkan penanganan berupa
Gigi perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGA
N
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat Rawat jalan tingkat pertama
( Puskesmas Non jalan : adalah pelayanan kesehatan
DTP) perorangan yang meliputi
obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat Cakupan rawat jalan adalah

jalan peserta JKN jumlah kunjungan kasus ( baru )
rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
2. Cakupan Presentase kelengkapan pengisian

kelengkapan rekam medis pada seluruh pasien
pengisian Rekam Puskesmas pada kurun waktu satu
Medis pada pasien tahun dibanding dengan jumlah
kunjungan rawat seluruh kunjungan pasien di
jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3. Cakupan Kunjungan Rawat jalan gigi mulut

kunjungan rawat adalah kunjungan pasien baru
jalan gigi pelayanan medis kepada seorang
pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan gigi pada pasien
4. Cakupan Kunjungan Instalasi Gawat
kunjungan IGD Darurat (IGD) adalah kunjungan
pasien baru pada salah satu bagian
dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal
bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat Rawat jalan adalah pelayanan

( Puskesmas DTP) jalan : medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
1. Cakupan Presentase kelengkapan pengisian

kelengkapan rekam medis pada seluruh pasien
pengisian Rekam Puskesmas pada kurun waktu satu
Medis pada pasien tahun dibanding dengan jumlah
kunjungan rawat seluruh kunjungan pasien di
jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2. Rawat jalan gigi Pelayanan rawat jalan kesehatan

mulut gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan
se
mentara yang dilakukan di
sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap

pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan
wewenang penuh yang dipimpin
oleh dokter.
Kunjungan Rawat
Inap
1. Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan
keperawatan pada individu pada pasien rawat
individu pada pasien inap adalah presentase jumlah
rawat inap pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di
puskesmas dalam periode satu
tahun
2. BOR ( Bed Persentase pemakaian tempat di

Occupancy Ratio = puskesmas rawat inap pada
Angka penggunaan satuan waktu tertentu ( 1 tahun )
tempat tidur)
3. ALOS ( Average Rata-rata lamanya pasien dirawat .
Lenght of Stay =
Rata-rata lamanya
pasien dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jumlah pasien rawat jalan dalam
Jalan Umum gedung yang mendapat asuhan
mendapat Askep keperawatan individu langsung
Individu oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga Jumlah keluarga yang mendapat

resiko tinggi asuhan keperawatan keluarga dan
mendapat Askep terdokumentasikan melalui askep
keluarga keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat

Mandiri III dan IV kemandirian Keluarga ( KM III
pada semua kasus dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

dengan TBC yang kemandirian Keluarga ( KM III
mencapai (KM III dan IV) pada keluarga dengan
dan IV) setelah penderita TBC , setelah
minimal 4 kali mendapatkan askep keluarga
kunjungan rumah . minimal 4 kali kunjungan .

Mandiri (KM III kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada dan IV) pada keluarga dengan
keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah
Hipertensi yang mendapatkan askep keluarga
mendapat askep minimal 4 kali kunjungan .
keluarga .

Mandiri (KM III kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada dan IV) pada keluarga dengan
keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan
ODGJ yang Jiwa (ODGJ) , setelah
mendapat askep mendapatkan askep keluarga
keluarga . minimal 4 kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Jumlah kelompok Resiko tinggi

Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti,
mendapat Askep kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas
7 Cakupan Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
masyarakat/Desa mendapat asuhan keperawatan
mendapat Askep komunitas oleh perawat termasuk
Komunitas
8 Persentase Persentase kunjungan pasien ke

kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah
Sentra keperawatan Jumlah kunjungan pasien ke
aktif Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase Tersedianya obat dan vaksin
ketersediaan obat di indikator di Puskesmas untuk
Puskesmas program pelayanan kesehatan
dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item
obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di

puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin
500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5
mg/l 6. Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8,
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin
td
2 Persentase Persentase penggunaan antibiotik
penggunaan obat pada penatalaksanaan kasus ISPA
yang rasional di non-pneumonia, diare non
puskesmas : spesifik, penggunaan injeksi pada
1.ISPA nin penatalaksanaan kasus myalgia
pneumonia dan rerata item obatperlembar
resep di puskesmas terhadap
2. Myalgia seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.
3.
Diare non spesifik
3 Persentase Persentase kesesuaian obat

kesesuaian obat dengan formularium nasional
dengan formularium adalah persentase kesesuaian item
nasional obat yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan Cakupan jumlah seluruh
pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium puskesmas adalah jumlah
puskesmas pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
JUMLAH
TOTAL
CAKUPAN
KEGIATAN
I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 712 625 87.78 100 87.78
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 680 666 97.94 100 97.94
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 143 227 158.74 100 158.74
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 680 651 95.74 100 95.74
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 680 662 97.35 100 97.35
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 649 649 100.00 100 100.00
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 649 649 100.00 100 100.00
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 104 63 60.58 100 60.58
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 649 632 97.38 100 97.38
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 4,002 2,299 57.45 100 57.45
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 7,090 6,110 86.18 100 86.18
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 94.47 94.47 BAIK
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
Persen (%) 98 98 100.00 100 100.00
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Persen (%) 100 72 72.00 100 72.00
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 100 81 81.00 100 81.00
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 85 83 97.65 100 97.65
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 85 83 97.65 100 97.65
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 100 100 100.00 100 100.00
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 100 100 100.00 100 100.00
h Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase Persen (%) 100 75 75.00 100 75.00
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) 95 95 100.00 100 100.00
j Makanan
PersentaseTambahan
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 90 90 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 92.33 92.33 BAIK
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 10,966 6,564 59.86 100.00 59.86
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 44 6 13.64 100.00 13.64
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 2 2 100.00 101.00 99.01 mesjid,pasar
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi
108 108 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
polres,keja
Frekuensi ksaan,sekol
13 13 100.00 101.00 99.01
Penyuluhan ah,kecamat
an,pesantre
n,desa
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 15,395 781 5.07 5.00 101.46
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam Kali/frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan 108 108 100.00 100.00 100.00
kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. Gedung/buah 7 7 100.00 100.00 100.00
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
Kunjungan rumah 252 403 159.92 100.00 159.92
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga ber
- 100.00 0.00
PHBS
g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat Presentase
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata 6 2 33.33 100.00 33.33
Purnama dan
Mandiri
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Posyandu strata
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan 48 48 100.00 100.00 100.00
Purnama dan
Mandiri) Mandiri
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat
Kali/Frekuensi 12 12 100.00 100.00 100.00
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan
dinas pertanian
(penyemprotan
Kegiatan 12 12 100.00 100.00 100.00 desinfektan),IB
I,PDGI
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 48 48 100.00 100.00 100.00
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) media
cetak,tv,Radio,
Jumlah jenis media 5 5 100.00 100.00 100.00 spanduk,meds
os
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan Jumlah
masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
6 6 100.00 100.00 100.00
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 78.12 91.08 BAIK
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%) 80 94.00 117.50 100 117.50
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%) 85 68.00 80.00 100 80.00
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 6 5 83.33 100 83.33
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
Persen (%) 100 59.20 59.20 100 59.20
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 85.01 85.01 SEDANG
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular 73.01
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 501 138 27.54 100 27.54
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 84 49 58.33 100 58.33
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persen (%) 78 72 92.31 100 92.31
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%) 504 396 78.57 100 78.57
5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Persen (%) 170 50 29.41 100 29.41
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Persen (%) 1,028 851 82.78 100 82.78
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 84 63 75.00 100 75.00
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Persen (%) 473 473 100.00 100 100.00
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 4 1 25.00 100 25.00
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta
Persen (%) 4 1 25.00 100 25.00
kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
Persen (%) 95 60 63.16 100 63.16
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) -
13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM)
Persen (%) - - - 100 0.00
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular 77.08
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Persen (%) 100 92 92.00 100 92.00
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan
Persen (%) 6 6 100.00 100 100.00
Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 100 80 80.00 100 80.00
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Persen (%) 100 96 96.00 100 96.00
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
Persen (%) -
mendapatkan pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
Persen (%) 100 17.4 17.40 100 17.40
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar 64.50
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 95 62 65.16 100 65.16
b) Cakupan BCG Persen (%) 98 66 67.45 100 67.45
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 98 66 66.94 100 66.94
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 93 58 62.58 100 62.58
e) Cakupan Polio 4 Persen (%) 90 58 64.67 100 64.67
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 93 53 57.31 100 57.31
g) Cakupan BIAS DT Persen (%) 100 - - 100 0.00
h) Cakupan BIAS Td Persen (%) 100 - - 100 0.00
i) Cakupan BIAS MR Persen (%) 100 - - 100 0.00
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%) 95 57 60.00 100 60.00
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 90 53 59.00 100 59.00
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) 100 83 83.30 100 83.30
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 91 53 58.57 100 58.57
2) Pelayanan Surveilans 100.00
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Minggu 52 52 100.00 100 100.00
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Bulan 12 12 100.00 100 100.00
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) - - -
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P 78.65 KURANG
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 88.31 SEDANG
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 6 6 100.00 100 100.00
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% penyehat
4 4 100.00 100 100.00
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga
T; 70%, puskesmas 6 5 83.33 100 83.33
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
Persen (%) - - -
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 70.83 94.44 BAIK
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga Persen (%) 60 60 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 100.00 100.00 BAIK
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
pos UKK 1 1 100.00 100 100.00
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 100.00 100.00 BAIK
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
Persen (%) 10278 8541 83.10 100 83.10
standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
orang 2573 1922 74.70 100 74.70
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
lansia 1392 1002 71.98 100 71.98
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 72 51 70.83 100 70.83
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA 75.15 75.15 KURANG
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Persen (%) 100 95 95.00 100 95.00
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
Persen (%) 100 - - 100 0.00
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 47.50 47.50 KURANG
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (60%) 28 12 42.86 100 42.86
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Persen (80%) 16 1 6.25 100 6.25
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Persen (80%) 432 35 8.10 100 8.10
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Persen (100%) 10 5 50.00 100 50.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 26.80 26.80 KURANG
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
Persen (%) 3,437 1,073 31.22 100 31.22
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Persen (%) - 100 0.00
c Cakupan skrining katarak Persen (%) 22 16 72.73 100 72.73
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%) 682 - - 100 0.00
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Persen (%) - 100 0.00
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Persen (%) - 100 0.00
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
Persen (%) - 100 0.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 67.79 25.99 KURANG
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 69.72 57.32 KURANG
C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 11,650 9,870 84.72 100 84.72
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
Persen (%) 23,640 12,122 51.28 100 51.28
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 1,524 785 51.51 100 51.51
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 4,065 256 6.30 100 6.30
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 48.45 KURANG
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persen (%) 4,320 2,143 49.61 100 49.61
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Persen (%) 75 75 100.00 100 100.00
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%) 75 58 77.33 100 77.33
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan
Persen (%) 25 20 80.00 100 80.00
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 25 20 80.00 100 80.00
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 25 18 72.00 100 72.00
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 1 1 100.00 100 100.00
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persen (%) - 100 0.00
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 82.71 SEDANG
3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 100 98 98.00 100 98.00
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persen (%) 60 30.74 51.23 100 51.23
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Persen (%) 100 94 94.00 100 94.00
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN 81.08 SEDANG
4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 12,122 1,915 15.80 100 15.80
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM 15.80 15.80 KURANG
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP 3.95 57.01 KURANG

CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 67.54 KURANG
Tasikmalaya, Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Mangunreja
Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

NIP. 19801220 200501 2010
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA NILAI HASIL
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL KONVERSI KRITERIA
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, seluruhnya ada
melalui analisa situasi dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
analisa dan
Tidak menyusun analisa dan perumusan analisa dan perumusan 10
perumusan
masalah masalah
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci
Tidak menyusun 10
kecil besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Membuat,
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Membuat dan
mengirimkan dan
kesehatan Kab/kota Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi
Tidak membuat mendapat feedback 10
mengirimkan tidak mendapat
dari Dinkes
feedback
Kab/Kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 10 100.00 BAIK
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar
Ada , 8 item (no 1-
Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan ISITidak ada TANDA
DENGAN Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) 8 10
V JIKA IYA 8)
bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP v
• Pangkat / Golongan v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• TMT Pangkat / Golongan v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) ISI DENGAN TANDA
v V JIKA IYA
ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• Jenjang Jabatan v
• Pendidikan Terakhir v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• Umur v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• Status Perkawinan v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 13 10
ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil v
• FC SK PNS/SK Non PNS v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC SK Terakhir v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC DP3 v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC Sertifikat Penghargaan v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• Surat Keterangan Cuti v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:
Ada , tidak sesuai
Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

petugas : Ada , 3 item (kurang
Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Tidak ada sesuai kompetensi, 10
sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi
setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung Ada , 2 item ( no3 dan
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 5 item 10
jawab: 4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, sebagian besar
ya, beberapa unit ya, seluruh unit
unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian
kecil petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
ISITidak ada TANDA
DENGAN tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 3 10.00
V JIKA IYA waktu waktu waktu
penilaian DP3, v
Pemberian penghargaan, ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
Kesejahteraan petugas, v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
Pemberian sanksi v ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM update input data
Kesehatan Input data pada update input data
tidak ada lengkap pada 10
aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi
aplikasi
SKALA NILAI HASIL
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non

Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 data lengkap
(keadaan dan
hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan
tidak ada kebutuhan 10
keadaan saja keadaan tidak lengkap
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan ISItidak ada TANDA
DENGAN ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 4 10
V JIKA
ISI IYA TANDA
DENGAN
• Data kepegawaian v
V JIKA IYA
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) ISI DENGAN TANDA
V V JIKA IYA
ISI DENGAN TANDA
V JIKA IYA
• Data Kebutuhan v
• Data Exsisting v
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek
petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek 10
tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek 10
tidak lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes); v
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
v
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan Ada, jumlah dan
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
Ada, jumlah , nama
• 0 = tidak ada Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
dan lokasi
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada ada 10
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA 8 88.62 SEDANG
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri
dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran Ada , hanya satu
Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap 10
penutupan kas perbulan . (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th Ada, ditanda tangani
2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda KPA, tapi tidak
tidak ada langkap 10
tangani oleh KPA dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara
berkala Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan
Tidak melakukan 10
bulan sekali triwulan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan Tidak membuat bulanan dan
bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan bulanan dan dokumen
pendukung tidak pendukung tidak
tidak melaporkannya pendukung lengkap 10
lengkap serta tidak lengkap serta
ke Dinas Kesehatan serta melaporkan
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:
tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 7
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 0
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 8.56 90.37 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
SKALA NILAI HASIL
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan

e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 10.00 100.00 BAIK
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
Tidak Ada 10
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

Lengkap termasuk
ada tetapi tidak
rencana lima
disertakan dengan
tahunan dan
Ada tetapi tidak perencanaan
Tida ada rencana 4
lengkap peningkatan SDM
pengembangan
pengelola data dan
SDM pengelola
informasi
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

lengkap dan
Tidak Ada 3 poin 4 poin 10
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah
kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas
Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
10
tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi berkirim laporan Sistem informasi
Tidak Ada Semi Teknologi 10
secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Sebagian data Desiminasi tidak hanya
Desiminasi data
Tidak Ada informasi sudah dalam bentuk manual 10
dan informasi
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
tidak ada lengkap dan update 10
akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 9 95.00 BAIK
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah ,
RUK, RPK Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 masalah, perumusan 10
program dokumen program dokumen program masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik tidak ada ada lengkap 10
dokumen dokumen
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada 7
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 7
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) 7.25
SKALA NILAI HASIL
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

6.1. Cakupan KB tidak ada 4
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada 10
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada 10
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada 10
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada 10
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada 7
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada 7
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 4
terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada 4
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada 4
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada 10
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada 7
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 9 90.28 BAIK
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Ada kebijakan
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
mutu, ditetapkan,
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan,
disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak
ada kesesuaian
ada kesesuaian ada kesesuaian
Tidak ada dengan visi misi 10
dengan visi misi dengan visi misi
Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada
dipahami, ada
penggalangan penggalangan
penggalangan
komitmen. komitmen.
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu
Ada Tim Mutu,

Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan
tanggung jawab,
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis
Tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis 10
tanggung jawab dan
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
jalur koordinasi
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi
organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman mutu,
Ada pedoman atau
ditetapkan oleh
manual mutu, sudah
Ada pedoman atau kepala puskesmas
ditetapkan, tetapi tidak
Tidak ada manual mutu, tidak disertai bukti 10
ada bukti kegiatan
ditetapkan kegiatan
penyusunan pedoman
penyusunan
mutu
pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

Puskesmas
Ada rencana/
Ada rencana/ program
Ada rencana/ program program tahunan
tahunan peningkatan
tahunan peningkatan peningkatan mutu,
mutu, ada bukti proses
mutu, tidak ada bukti ada bukti proses
Tidak ada penyusunan, sudah 10
proses penyusunan, penyusunan, sudah
diimplementasikan,
belum ada diimplementasikan,
tidak disertai bukti
implementasi disertai bukti
implementasi.
implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
10
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
10
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dan pembuktian
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
SKALA NILAI HASIL
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
10
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai
standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan Semua dikerjakan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih Tidak ada dokumen ≥ 4 indikator
≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen 10
dan berpengalaman 6. Kalibrasi dan tidak dikerjakan terpenuhi
lengkap
dan validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 10
terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen
yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna,
kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,

ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir
hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 10
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari
es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan

bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 10
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 7
dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 10 98.89 BAIK
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 9 94.46 BAIK


SKALA NILAI HASIL
NIP. 19801220 200501 2010

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2
NO JENIS VARIABEL
1 2
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan,
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas

(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan

lengkap:
b.4
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab
seluruh petugas :
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di

sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
cara :
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
b.9
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi

seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu,
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri d
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan

JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan
Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas
JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah
, RUK, RPK
f.2
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
f.5 Cakupan IKS
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
f.5 Cakupan IKS
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

g.4 Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan

UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter

g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program ya
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak men
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayana
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-ra
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
SKALA
NILAI 0 NILAI 4
3 4
Tidak punya
Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
perumusan masalah
Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)

Tidak ada Ada , 5 item
Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

kompetensi, tidak di tandatangani)
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)

ya, beberapa unit
Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan

tepat waktu
tidak ada Input data pada aplikasi tidak

update
tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
saja
tidak ada ada, 2 aspek
tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak ada memenuhi, 2 aspek

Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada
Tidak dilaksanakan
Tidak ada
Ada , hanya satu (hanya BKU)
Ada, tapi tidak di tanda tangani

tidak ada oleh KPA
Tidak melakukan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan
dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
< 90 % 90% - 92,5%
tidak ada
tidak ada buku Jika ada < 2 buku
tidak ada Jika 40% ruang ada
tidak ada 1 - 2 komponen
tidak ada 1 komponen

Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas

sebagai pengelola data dan
informasi
Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
Tidak Ada 3 poin
Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Tidak Ada Sebagian data informasi sudah

didesiminasikan
tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
Tidak ditetapkan
tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen

program
tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
tidak ada
tidak ada cakupan , 50 % keluarga

tidak ada < 0,5 tidak sehat
tidak ada cakupan , < 40 % keluarga



tidak ada < 0,5 tidak sehat
Tidak ada
Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan
Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
Tidak ada implementasi
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai

rencana rencana
> 20 %
<70%
<4%
< 20 % 20% - 49 %
< 20 % 20% - 49 %
< 50%
Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi

dikerjakan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
Tidak dilakukan ada satu dokumen

Tidak dilakukan
ada satu dokumen
abel penilaian manajemen puskesmas.

setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/k
an da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
u sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Din
rioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
n di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelom
anajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Punya 0
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah 0
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota
0
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
0
Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Dilakukan 0
ada
0
ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0

ada
0
memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu 0
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
0
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
0
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
0
ada
0
Dilaksanakan 0
0
ada lengkap
Ada 2 dokumen 0
Ada, ditanda tangani KPA, tapi

tidak dilampiri print out rekening langkap 0
Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap triwulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
92,5% - 95% 96% - 100%
0
0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
0
0
0
0
0
0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua
0
3-4 komponen > 4 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen
Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola
0
data dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
Ditetapkan 0
0
Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5

th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
Hanya terdapat 8 dokumen
ada lengkap 0
ada , tidak lengkap ada lengkap 0
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0


0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,

disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
komitmen. penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,

uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
0
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi. 0
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam 0
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
11-20 % < 10% 0

70-79% > 80% 0
1-1,9% >5% 0
0
50%-79% 80%-100%
0
50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80% 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0

dokumen lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
Semua tahapan dilakukan dan
ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
0
0
koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
gram dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

uskesmas.
h variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

Jl. Raya Sukaraja No. 51-53, Mangunreja
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

UPTD PUSKESMAS MANGUNREJA TAHUN 2020
NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 88.31 SEDANG
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 57.32 KURANG
C CAKUPAN PELAYANAN UKP 57.01 KURANG
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 67.54 KURANG
Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 10.0 100.00 BAIK

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 8.0 88.62 SEDANG
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 8.6 90.37 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 10.0 100.00 BAIK
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 9.3 95.00 BAIK
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 8.5 90.28 BAIK
G MANAJEMEN MUTU 9.8 98.89 BAIK
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 9.17 94.46 BAIK
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 81.00

KELOMPOK II
KATEGORI
(SEDANG)


KETERANGAN : NIP. 19801220 200501 2010
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
TARGET 100 87.78
CAPAIA
Cakupan N Pertolongan Persalinan Cakupanoleh Tenaga
Kunjungan
100
Kesehatan
ibu Hamil K4 100 97.94
Cakupan Komplikasi Kebidanan
Cakupan Peserta KB Aktif
100 yang87.78
ditangani
100
90 100
97.94
Cakupan Pertolongan Persalinan
100 oleh Tenaga Kesehatan
158.74
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 86.18 80
70
100 95.74
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100
60 Kesehatan 100 97.35
50 100 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 40 100 100.00
57.45 30
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 20 (KN Lengkap) 100 100.00
10
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 0 ditangani 100 60.58
97.38
100 95.74
100
Cakupan
CakupanKunjungan
Kunjungan Bayi Bayi 100 Nifas Lengkap97.38
Cakupan Pelayanan
Cakupan Pelayanan Anak Balita 60.58 100 57.45
Cakupan Peserta KB Aktif100 97.35
100 100 86.18
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
100.00
100 100.00
100
Cakupan Kunjungan Neonatus

Cakupan
Lengkap
Kunjungan
(KN Lengkap)
Neonatus (KN1)
CAKUPAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET CAKUPAN
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 100 100.00
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan InisiasiTablet
Persentase Ibu Hamil mendapat Menyusu
Tambah Darah Dini
100.00
100 (IMD)
(TTD) minimal 90 tablet 100 72.00
Persentase Bayi 0-6Balita
Persentase bulan mendapatkan
Kurus mendapat ASI
Makanan Tambahan 100 Eksklusif
100.00
100
100Persentase Bayi Baru Lahir100 81.00Dini (IMD)
Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Persentase Balita Ditimbang (D) 72.00 100 97.65

Persentase Balita Naik Timbangan (N)100.00 100
50
100
100 97.65
81.00 Persentase Bayi 0-6
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan 100bulan mendapatkan100.00
ASI Eksklusif
TARGET
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim 0
A Dosis Tin 100 100.00
CAPAIAN
Persentase Remaja putri di sekolah usia 100 12-18 tahun mendapatkan
75.00
97.65
100
100 75.00
Persentase
Persentase Ibu
Remaja putri Hamil
di sekolah Kurang
usia 12-18 EnergiTTDKronis (KEK) mendapat Makan
tahun mendapatkan Persentase Balita100
Ditimbang (D) 100.00
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 100.00
100.00
100 97.65
100
100.00
100
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

CAKUPAN PROGRAM PROMKES
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN Penyuluhan PHBS keluarga TARGET CAKUPAN
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampiPenyul ngan ukegihanatanPHBSpemberdayaan
di sekolah masyarakat100 (SMD, MMD) )
Penyuluhan PHBS keluarga 160
59.86
Penyuluhan PHBS di sekolah Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 140 Penyuluhan PHBS100
Tempat-Tempat Umum 13.64
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 120
100.10000 100 100
101 99.01
100
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100.10000 99.10101
100
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
100.00
59.8680
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 100.10000 60 100.10000
101 99.01
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 40 5 101.46
100.
100 0 0 13.6204 101
99. 0 1
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Penggalangan Kemitraan di dalam 0.050 ged 100
Frekuensi penyuluhan diTARGET
Tatanan Kerja 100.00
0 CAPAIAN
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas 100.10000 33.33 101.46 d 100 100.00
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 100.10000
rumah100.10000 100 159.92
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 100 100.10000
100 0.00
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 100 100melalui p 100 33.33
Cakupan
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melPembinaan
alui presentase (%) Posyandu strata PurnamaUKBM dilihat
dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilamelalui presentase
yah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) (%) PosyPenyuluhan kel100 ompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung100.00
Puskesmas
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat 159.92 da 100 100.00
Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100
Pembinaan PHBS di tatanan 100.00
Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader PembiPemberdayaan

naan PHBS di tatanan
Individu/Kelrumah melalui Kunjungan rumah 100
uargatangga 100.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan 100 100.00
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
TARGET CAPAIAN
TARGET CAKUPAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100 117.50
Prosentase penduduk terhadap akses airProsentase
minum yangterhadap
Penduduk berkualitas (me
akses sanitasi yang 100
layak (jamban sehat) 80.00
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 200 100 83.33
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana 117.50air bersi
100 59.20
100
100
10059.20 80.00
100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Prosentase penduduk
0 terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
83.33
100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM

PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100 100.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

0 0.00
50
TARGET
CAPAIAN
0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan ChartTradisional
Title 100 100.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin TARGET CAKUPAN
100 100.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100 83.33
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100 100.00
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100 100.00
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100 83.10
Jumlah lansia umur ≥ 60 Cakupan tahun yang
Kasus Gangguan dibina
Pendengaran
Cakupan / yang
Penyehat
di SD/MITradisional mendapat pelayan 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
yang ditangani
Terdaftar/Berizin 74.70
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
100 100.00
dibina 100 100.00
/ yang
100 mendapat pelayan 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
71.98
100 100 100
Jumlah kelompok lansia /posyandu
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS
100lansia yang aktif 83.33100.00100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga100 70.83
Cakupan Sekolah (SD/MI/
Cakupan Penanganan sederajat)
Penyakit Katarak 100 yang melaksanakan 100 penjaringan
100.00
100 95.00
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
50
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaring 100 0.00
100 72.73 83.10 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan
Cakupan skrining katarak Gigi di Masyaakat 0.00
6.25
Cakupan lansia yang mendapatkan100 42.86
skrining kesehatan sesuai standar
31.22 8.10 0 74.70

Cakupan Pembinaan Kesehatan 100 Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100 6.25
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 50.00 71.98 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 100 Gigi dan Mulut70.83
42.86 Siswa 100SD 100 8.10
Cakupan Penanganan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi padaSiswa
anak sekolah SD 100 yang Membutuhkan100Perawatan Keseh
Jumlah lansia umur
100 50.00
95.00
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan 100 refraksi pada
100 100
100 anak sekolah 100 31.22
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100 0.00
Cakupan skrining katarak Cakupan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan
Pembinaan
Sekolah (SMP/MTS/
Kesehatan Gigi
sederajat)
dan Mulut
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
yangdimelaksanakan
SD/ MI penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
100 72.73
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100 0.00
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100 0.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendenga 100 0.00
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100 0.00
CAKUPAN PELAYANAN UKM ALL
TARGET CAKUPAN
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 100 100.00
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100 72.00
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 100 81.00
Persentase Balita Ditimbang (D) 100 97.65
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100 97.65
Persentase Balita mempunyai KMS/ Cakupan buku
Persentase
Cakupan
Cakupan Ibu
Penanganan
Persentase KIA
Hamil mendapat
Siswa
Bayi
Pemeriksaan
Pembinaan Baru
Persentase
Kesehatan Tablet
SDKesehatan
yang
Lahir
Bayi 0-6
Gigi Tambah
Membutuhkan
Mendapatkan
Gigibulan
Persentase
dan dan
Mulut Darah
Mulut
mendapatkan
Balita SD/ (TTD)
diPerawatan
Inisiasi
Siswa minimal
Menyusu
Ditimbang Dini90Gigi
Kesehatan
SDASI
(D)Eksklusif
NaikMIPersentase
tablet 100
(IMD) 100.00
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringanCakupan Pembinaan
Kesehatan ( kelas 7)Kesehatan Gigi
Persentase
di Masyaakat
Balita Timbangan (N) mempunyai KMS/ buku KIA
Balita
Persentase
Cakupan Balita Jumlah6-59
Sekolah (SD/MI/ sederajat)
kelompokbulan
yang melaksanakan mendapatkan
penjaringan
lansia /posyandu
Kesehatan (kelas 1) Kapsul Vitaim A Dosis
lansia yang aktif Ting
Persentase
Persentase
Balita 6-59100bulan mendapatkan Kapsul
100.00Vitaim A Dosis Tinggi
Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan Persentase Ibu 100 Hamil Kurang Energi Kronis75.00
(KEK) mendapat Makanan Tambahan
Persentase
Jumlah lansia umur ≥Remaja
60 tahun yang putri di mendapat
dibina / yang sekolah usia 12-18 tahun 200
pelayanan mendapatkanPersentase T Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Penyuluhan PHBS keluarga
Persentase
Jumlah Pos Upaya IbuyangHamil
Kesehatan Kerja (UKK) terbentuk diKurang
Wilayah KerjaEnergi
Puskesmas Kronis (KEK) mendapat Makana Penyuluhan PHBS di sekolah
100 100.00
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Prosentase Pebinaan kelompok
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Olahraga Penyuluhan
100 PHBS Tempat-Tempat
100.00Umum
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
Penyuluhan PHBS
Cakupan keluarga
Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 penyuluhan di Tatanan
Frekuensi 59.86 Kerja
Penyuluhan PHBSUpaya
Cakupan Pembinaan di Kesehatan
sekolah Tradisional 100 100 13.64
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyuluhan kelompok oleh99.01
petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 101
Cakupan surveilans terpadu penyakit Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Frekuensi penyuluhan
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan diRespon
Fasilitas
(SKDR) Kesehatan 100 100.00melalui Kunjungan rumah
Pemberdayaan Individu/Keluarga
Frekuensi penyuluhan di Lengkap
Cakupan Imunisasi Dasar Tatanan (IDL) Kerja 101 99.01
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Column C
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 0 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5 101.46 Masyarakat dilihat melalui presentase
Column D (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
Penyuluhan kelompok
Cakupan oleh
pelayanan imunisasi petugas
ibu hamil TT1 kesehatan di dalam gedung Pus 100 100.00
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jari
Cakupan BIAS MR 100
Penggalangan 100.00
Kemitraan
Cakupan BIAS Td Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100 159.92
Cakupan BIAS DT Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
Pembinaan PHBSCakupan di tatanan
Campak -Rubella rumah
(MR) tangga
100 0.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presenta 100
Cakupan Polio 4 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
33.33
Cakupan DPT-HB-Hib3 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
Cakupan DPT HB H1b1melalui presentase (%) Posyandu Jumlah st desa 100yang melaksanakan STBM
100.00
Cakupan BCG Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
Advokasi Puskesmas kepadaCakupan Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Linta
HB 0-7 Hari 100 orang terduga TB100.00
Pelayanan kesehatan
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
PenggalanganCakupan Kemitraan
Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan Pelayanan Hipertensi
Angka Keberhasilan100 100.00
Pengobatan Pasien TB Semua
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Kasus
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Persentase
Pos Pembinaan
cakupan Terpadu
penemuan (Posbindu)
penderitaPTMpneumonia balita
Orientasi Promosi Kesehatan Pencegahan(Promkes)
Cakupan
DBDCakupan
dengan
Pelayananbagi
Pemberian Skrining
penghitungan
Cakupan Persentase
Cakupan Kader
Persentase
pemeriksaan
Kesehatan
ObarAngka
Cakupan cakupan
Pencegahan
cakupan
Bebas
pemeriksaan
fungsi
Pada
Layanan
deteksi
pelayanan
Jentik
syaraf
kontak
Usia
Masal(PFS)
dini
Produktif
Rehidrasi
(POPM)
(ABJ)
diare
Oral
Hepatitis
pada
pada
pada
Cacingan
BAktif
Cakupan
penderita pada
penderta
kasus
(LROA)
Ibu
kusta
semua
Angka
kusta
umur 100
HamilBebas Jentik 100.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endap 100 100.00
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100 117.50
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (me 100 80.00
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 83.33
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih 100 59.20
CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT INAP)
CAKUPANErr:509 TARGET CAKUPAN
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 10 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
TARGET
wat jalan di Puskesmas
0 CAKUPAN
Err:509 Err:509
CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT TARGET TARGETCAKUPANCAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 49.61
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100 100.00
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat100
Askep Individu 77.33
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) 100 sete 100 80.00
100
Cakupan Persentase
Keluargakunjungan
Mandiripasien(KM III dan
ke Sentra IV) aktif
keperawatan pada keluarga dengan H 100 80.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
100
80 100 100.00
100
72.00
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 60
100 100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 49.61
100 100.00
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 40 100 0.00
100.00
100 100
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 20 77.33 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
0.00
0
80.00
100.00
100 100
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 72.00 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
80.00
100 100
Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan

(KM III dan
Keluarga
IV) pada
Mandiri
keluarga
(KM IIIdengan
dan IV)
ODGJ
padayang
keluarga
mendapat
dengan
askep
Hipertensi
keluargayang
. mendapat askep keluarga .
CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET CAKUPAN
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100 98.00
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100 51.23
100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 94.00
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100 15.80
50
TARGET
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persentase
0 penggunaan obat yang rasional di puskesmas : CAKUPAN
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORA
PELAYANAN UKP ALL Cakupan kunjungan rawat jalan gigi TARGET
Cakupan kunjungan IGD
Cakupan rawat jalan peserta JKN 100
100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Pu 100 Rawat Jalan Umum mendapat Aske
Kunjungan
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100
Cakupan kunjungan IGD 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan keluarga resiko tinggi menda
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 50 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Cakupan Keluarga Mandiri III dan
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 ka 100
0
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang m 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang menda 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 Cakupan Keluarga dengan TBC yang
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada kelu
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan masyarakat/Desa
Cakupan mendapat
KelompokAskep
ResikoKomunitas
tinggi mendapat Askep100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
ANGUNREJA TAHUN 2020
CAKUPAN
ngan IGD
84.72
51.28
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
51.51
6.30
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
49.61
100.00
77.33
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
80.00
80.00
TARGET
72.00
CAKUPAN
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
100.00
100.00
0.00
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
98.00
51.23
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
94.00
as
endapat Askep
15.80

PKP Baru 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Baru 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DATA DASAR CAKUPAN PELAYANAN

DEFINISI HASIL AKHIR

PROGRAM P2P , PTM,

TANGGAL / BULAN PENILAIAN : Tasikmalaya, Januari 2021

NAMA KEPALA PUSKESMAS : Ranny Tien Subarkah, AMK, SKM, M.H.Kes

1 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4

2 Cakupan Cakupan pertolongan persalinan oleh

3 Cakupan Cakupan komplikasi kebidanan yang

4 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan nifas adalah

5 Cakupan Cakupan persalinan di fasilitas

2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)

4 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan bayi adalah

5 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan anak balita adalah

3 Persentase Bayi 0-6 · Bayi usia kurang dari 6 bulan

· Persentase bayi kurang dari 6

4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di

D Balita adalah jumlah balita yang

Persentase D/S adalah jumlah balita

Balita tidak ditimbang bulan

Balita baru (B) adalah balita

D’ adalah jumlah seluruh balita

6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur

Kartu Menuju Sehat (KMS)

Balita 6-59 bulan adalah balita

Kapsul vitamin A adalah kapsul

Persentase balita mendapat

8 Persentase Remaja · Remaja Putri adalah remaja

· TTD adalah tablet yang

· Remaja putri mendapat

· Persentase remaja putri

9 Persentase Ibu Hamil Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil

10 Persentase Balita Balita kurus adalah anak usia 6

Makanan Tambahan adalah

Persentase balita kurus mendapat

2. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

4. Frekuensi Penyuluhan PHBS di Fasilitas

5. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di tempat-tempat

2 Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan

3 Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh petugas

5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga

6 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Rumah

7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi

Posyandu mandiri adalah posyandu

9 Advokasi Puskesmas Kegiatan advokasi yang dilakukan

10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang

11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan untuk

12 Penggunaan Media Kegiatan penyebarluasan informasi

1. Dalam gedung : media cetak

13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di

2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses

3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan

4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan

2 Cakupan Pengobatan Cakupan Pengobatan Semua

3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan

Angka keberhasilan pengobatan

4 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah

6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus

7 Cakupan Layanan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

8 Persentase cakupan Angka kesakitan adalah angka

9 Cakupan Semua penderita kusta dan semua

10 Cakupan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)