PEMBAHASAN UMPAN BALIK DARI

MASYARAKAT DAN SASARAN TERHADAP

KEGIATAN UKM
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Terbit :
UPTD PUSKESMAS
MANGUNREJA
TILIK
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab UKM mempersiapkan Hasil
analisis umpan balik yang akan disampaikan di Rapat
Mini Lokakarya di Puskesmas/Rapat Koordinasi
Tingkat Kecamatan?
2. Apakah Penanggungjawab UKM mempersiapkan Hasil
analisis umpan balik yang akan disampaikan di Rapat
Mini Lokakarya di Puskesmas/Rapat Koordinasi
Tingkat Kecamatan?
3. Apakah Penanggungjawab UKM mengikuti Rapat Mini
Lokakarya di Puskesmas/Rapat Koordinasi Tingkat
Kecamatan?
4. Apakah Penanggungjawab UKM menyampaikan Rencana
Kegiatan yang akan dilaksanakan?
5. Apakah Penanggungjawab UKM memberikan kesempatan
kepada Penanggungjawab Upaya lain/Lintas Sektoral
terkait untuk mengajukan pertanyaan?
6. Apakah Penanggungjawab UKM memberi kesempatan kepada
Penanggungjawab Upaya lain/Lintas Sektoral terkait
untuk memberi saran dan pendapat?
7. Apakah Penanggungjawab UKM dan Penanggungjawab
Upaya lain/Lintas Sektoral terkait mendiskusikan
saran dan pendapat yang disampaikan?
8. Apakah Penanggungjawab UKM mencatat kesepakatan
bersama tentang pembagian tugas sesuai dengan
peran, tugas dan wewenang masing-masing?
9. Apakah Penanggungjawab UKM membacakan kesepakatan
bersama tentang pembagian tugas sesuai dengan
peran, tugas dan wewenang masing-masing?
10. Apakah Penanggungjawab UKM mendokumentasikan semua
kegiatan?

CR: …………………………………………%.

Mangunreja, ..................................
Pelaksana/Auditor

(………………………………)