[Font 14 spasi 1]

MEMPEROLEH UMPAN BALIK

DARI MASYARAKAT DAN
SASARAN
TERHADAP KEGIATAN UKM
No. : [ font 10 ]
SOP Dokumen
No. Revisi : [ font 10 ]
[font Tanggal : [ font 10 ]
14] Terbit
Halaman : [ font 10 ]

H.Yoyo Suhartoyo, SKM,M.KM

UPTD PUKSEMAS
NIP : 19770606 200604 1008
KADIPATEN 12 Front 10

1. Pengertian Memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran terhadap

kegiatan UKM adalah kegiatan untuk mendapatkan informasi dari
masyarakat dan sasaran berupa kepuasan atau ketidakpuasan
terhadap kegiatan UKM; [ font 12 spasi 1,5]
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran terhadap kegiatan UKM
untuk perbaiakn pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat; [ font 12 spasi 1,5]
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kadipaten No. /
/PKM.KDP/ /2023, tgl. …………… tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM di UPTD Puskesmas Kadipaten; [ font
12 spasi 1,5]
4. Referensi 1. Permenkes No. 43 tahun 2019, tentang Puskesmas;
2. Permenkes No. 44 tahun 2016, tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas; [ font 12 spasi 1,5]
5. Prosedur/ 1. Penanggungjawab UKM mempersiapkan instrumen untuk
Langkah-langkah
mendapatkan umpan balik dari sasaran kegiatan UKM;
2. Penanggungjawab UKM menentukan sasaran survei;
3. Penanggungjawab UKM membuat jadwal kegiatan survei
bersama pelaksana upaya;
4. Penanggungjawab UKM menginformasikan tentang survei
kepada pelaksana upaya;
5. Pelaksana upaya melaksanakan dan mengumpulkan hasil
survei
6. Penanggungjawab UKM mengecek jumlah dan kelengkapan
instrumen yang dikumpulkan;
7. Penanggung jawab UKM bersama pelaksana upaya merekap
 hasil umpan balik;
8. Penanggungjawab UKM melaporkan kegiatan kepada tim mutu;
[ font 12 spasi 1,5]

6. Diagram alir Membuat Menyampaikan

Persiapan survei instrumen, jadwal, Rencana Kegiatan
sasaran

Menyampaikan
Rekap hasil Pelaksanaan survei Kegiatan
Rencana
Pengecekan
kelengkapan dan
jumlah instrumen

Melapor ke tim
mutu
[ font 10 spasi 1]
7. Hal-hal yang perlu Metode yang akan digunakan;
diperhatikan Membacakan
[ font 12 spasi 1,5] kesepakatan bersama
8. Unit terkait 1. Kepala Puskesmas/ WMM/ tim mutu;
2. PJ UKM;
3. Programer; [ font 12 spasi 1,5]
9. Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 PENILAIAN KINERJA PROGRAM
UKM
No Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Tanggal Berlaku :
Halaman :
UPTD
H.Yoyo Suhartoyo, SKM,M.KM
PUSKESMAS NIP :19770606 200604 1008
KADIPATEN

Unit : ……………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………….

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

Apakah Penanggungjawab UKM

mempersiapkan Hasil analisis umpan balik
yang akan disampaikan di Rapat Mini
1. Lokakarya di Puskesmas/Rapat Koordinasi
Tingkat Kecamatan? [ font 12 spasi 1,5]

Apakah Penanggungjawab UKM

mempersiapkan Hasil analisis umpan balik
2. yang akan disampaikan di Rapat Mini
Lokakarya di Puskesmas/Rapat Koordinasi
Tingkat Kecamatan ? [ font 12 spasi 1,5]

Apakah Penanggungjawab UKM mengikuti

Rapat Mini Lokakarya di Puskesmas /Rapat
3.
Koordinasi Tingkat Kecamatan ? [ font 12 spasi
1,5]

Apakah Penanggungjawab UKM

4. menyampaikan Rencana Kegiatan yang akan
dilaksanakan? [ font 12 spasi 1,5]
 Apakah Penanggungjawab UKM memberikan
kesempatan kepada Penanggungjawab Upaya
5.
lain/Lintas Sektoral terkait untuk mangajukan
pertanyaan ? [ font 12 spasi 1,5]
Apakah Penanggungjawab UKM memberi
kesempatan kepada Penanggungjawab Upaya
6.
lain/Lintas Sektoral terkait untuk memberi saran
dan pendapat? [ font 12 spasi 1,5]
Apakah Penanggungjawab UKM dan
Penanggungjawab Upaya lain/Lintas Sektoral
7.
terkait mendiskusikan saran dan pendapat
yang disampaikan ? [ font 12 spasi 1,5]
Apakah Penanggungjawab UKM mencatat
kesepakatan bersama tentang pembagian
8. tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing- masing ? [ font 12 spasi
1,5]
Apakah Penanggungjawab UKM membacakan
kesepakatan bersama tentang pembagian
9. tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing- masing ? [ font 12 spasi
1,5]

Apakah Penanggungjawab UKM

10. mendokumentasikan semua Kegiatan ? [ font
12 spasi 1,5]

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%

Kadipaten, ....................…
Pelaksana/ Ouditor

Mamat Rahmat, Amd.Kep