PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI

(SMD) Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas
Terbitan :
1771
No. Revisi :

UPTD PUSKESMAS SPO Tgl. Mulai

Berlaku
:

KECAMATAN Halaman : dr.Vicia Rini

PONTIANAK NIP. 19740227 2005 01 2010
TENGGARA

1. Definisi  SMD adalah keterlibatan masyarakat dalam mengumpulkan fakta,data,

informasi baik kuantitatif maupun kualitatif yang terkait dengan
masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan kesehatan, dengan
faktor resikonya,serta berbagai potensi yang ada di desa.
 Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan oleh Penanggungjawab dan
Pelaksana UKM Promosi Kesehatan sebagai Fasilitator, beserta
masyarakat dalam hal ini Kader Desa Siaga sebagai Pelaksana
Kegiatan Survey Mawas Diri .
 Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan1 kali dalam setahun
2. Tujuan Untuk memperoleh data tentang masalah, faktor risiko dan potensi yang
ada di desa.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak Nomor 4357.2
tanggal 3 Agustus 2015 tentang Kebijakan Perencanaan, Akses, Dan
Evaluasi Puskesmas Dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak

4. Referensi Kep.Men PAN No : KEP/25/M.PAN/2/2004

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dirjen Bna Upaya
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015
5. Prosedur a. Penanggungjawab UKM menyiapkan instrument SMD,
b. Penanggungjawab UKM berkoordinasi dengan pelaksana UKM,
c. Penanggungjawab UKM menyerahkan instrument SMD kepada
Pelaksana UKM
d. Pelaksana UKM menentukan waktu pelaksanaan SMD
e. Pelaksana UKM menentukan tempat pelaksanaan SMD
f. Pelaksana UKM membagi instrumen SMD kepada Pelaksana
Kegiatan SMD
g. Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengumpulan data berdasarkan instrumen yang telah disediakan
h. Penanggungjawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana SMD
membahas atau mengkaji hasil survey,
i. Penanggungjawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana SMD
melakukan pemetaan hasil survey dan kajian data,
j. Pelaksana UKM mendokumentasikan semua kegiatan,
k. Tim SMD menyampaikan hasil SMD di Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD),
 6. Diagram Alir
Menyiapkan Berkoordinasi dengan
instrumenSMD Pelaksana Upaya

Menentukan waktu Menyerahkan instrumen SMD

pelaksanaan kepada Pelaksana Upaya

Menentukan tempat Membagi instrumen SMD

pelaksanaan kepada Pelaksana Kegiatan
SMD

Menginventaris data
tentangmasalah Mengumpulkan data
kesehatan,sebab masalah dan dengan mengisi instrumen
potensi dari hasil survey

Melakukan pemetaan hasil

Mendokumentasikan
survey dan kajian data
semua kegiatan

7. DokumenTerkait a. Data hasil kegiatan

b. Format laporan
8. Distribusi PenanggungJawab dan Pelaksana UKM

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl mulai
NO. YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
diberlakukan
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
1771 DAFTAR Tgl. Mulai :
TILIK berlaku
UPTD PUSKESMAS Halaman : 1
KECAMATAN
PONTIANAK
TENGGARA

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah PenanggungJawab UKM menyiapkan
1.
instrument SMD?
Apakah Penanggungjawab UKM berkoordinasi dengan
2.
pelaksana UKM?
Apakah Penanggungjawab UKM menyerahkan
3.
instrument SMD kepada Pelaksana UKM?
Apakah Pelaksana UKM menentukan waktu
4.
pelaksanaan SMD?
Apakah Pelaksana UKM menentukan tempat
5.
pelaksanaan SMD?
Apakah Pelaksana UKM membagi instrumen SMD
6.
kepada Pelaksana Kegiatan SMD?
Apakah Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat
7. dalam melakukan pengumpulan data berdasarkan
instrumen yang telah disediakan?
Apakah Penanggungjawab dan Pelaksana UKM serta
8.
Pelaksana SMD membahas atau mengkaji hasil survey?
Apakah Penanggungjawab dan Pelaksana UKM serta
9. Pelaksana SMD melakukan pemetaan hasil survey dan
kajian data?
Apakah Pelaksana UKM mendokumentasikan semua
10.
kegiatan?
Apakah Tim SMD menyampaikan hasil SMD di
11.
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)?

CR = ………………………...

---------------------------------------