No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD PUSKESMAS Berlaku
KECAMATAN Halaman :
PONTIANAK
TENGGARA
TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1) Petugas menyiapkan alat seperti PHN Kit, ATK, KAK
dan surat tugas pembinaan UKK
2) Petugas menjelaskan tentang maksud dan tujuan
pembinaan Pos UKK
3) Petugas melakukan pemeriksaan umum pada
pekerja dengan menggunakan alat PHN Kit
4) Petugas memantau lingkungan kerja
5) Memberikan penyuluhan tentang kesehatan dan
keselamatan kerja (pentingnya APD)
6) Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)