No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD PUSKESMAS Berlaku
KECAMATAN Halaman :
PONTIANAK
TENGGARA
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas menyiapkan KAK dan surat tugas
1.
pembinaan Toga ?
Apakah Petugas memberikan menghubungi tim PKK
2. Kelurahan/ Kecamatan/ Kader untuk koordinasi
tentang rencana pembinaan ?
Apakah Memberikan penyuluhan tentang
3.
pemanfaatan TOGA (SPO penyuluhan)?
Apakah Kader mengumpulkan tanaman obat
4. keluarga untuk ditanam di Posyandu
?
Apakah Petugas mengadakan kunjungan ke
5. posyandu yang mempunyai Toga
?
Apakah PETUGAS Membuat laporan kegiatan
6.
pembinaan Toga?
CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)