SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

No.
: V/5162/BGLR/18
Dokumen
SOP No.Revisi :1
Tgl Terbit : 08 September 2018
Halaman : 1 dari 2
Kepala UPT Puskesmas
Banyuglugur
KABUPATEN
SITUBONDO Zainuddin,S.Kep.Ns
NIP. 196403071987031
011

1. Pengertian  Survey Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan

dan pengkajian masalah kesehatan yang dilakukan oleh kader
atau tokoh masyarakat setempat dibawah bimbingan Kepala
Desa / Kelurahan dan petugas Kesehatan (Petugas Puskesmas,
Bidan di Desa).
 Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan oleh Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM sebagai Fasilitator, beserta
masyarakat dalam hal ini Kader Desa Siaga (Bagas) sebagai
Pelaksana Kegiatan Survey Mawas Diri .
 Pelaksanaan Survei Mawas Diri dilakukan 1 kali dalam setahun.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk petugas dalam pelaksanaan SMD.
3. Kebijakan SK Kepala puskesmas Banyuglugur
No.440/203.7/431.202.7.1.4/2018 tentang kewajiban penanggung
jawab UKM puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 08 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan.
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab UKM menyiapkan instrumen SMD.
Langkah- 2. Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan pelaksana UKM.
langkah 3. Penanggung jawab UKM menyerahkan instrumen SMD kepada
Pelaksana UKM.
4. Pelaksana UKM menentukan waktu pelaksanaan SMD.
5. Pelaksana UKM menentukan tempat pelaksanaan SMD.
6. Pelaksana UKM membagi instrumen SMD dan sosialisasi teknis
survei kepada Pelaksana Kegiatan SMD.
7. Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengumpulan data berdasarkan instrumen yang telah
disediakan.
8. Penanggung jawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana SMD
 membahas atau mengkaji hasil survey.
9. Pelaksana UKM mendokumentasikan semua kegiatan.
10. Tim SMD menyampaikan hasil SMD di Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD).

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana UKM

8. Rekaman Historis Perubahan

N Halama Yang Dirubah Perubahan Diberlakuka

o n n Tgl.

1. Kebijaka SK Kepala puskesmas SK Kepala puskesmas 08

n Banyuglugur
No.440/5.9/431.202.7.1.4/20
15 tentang kewajiban
penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Banyuglugur September
No.440/203.7/431.202.7.1.4/20 2018
18 tentang kewajiban
penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

 No.
: V/5162/BGLR/18
Dokumen
DAFTAR No.Revisi :1
TILIK Tgl Terbit
: 08 September
2018
Halaman : 1 dari 2
Kepala UPT Puskesmas
Banyuglugur
KABUPATEN
SITUBONDO Zainuddin,S.Kep.Ns
NIP. 196403071987031
011

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Penanggung jawab UKM menyiapkan
1.
instrument SMD?
Apakah Penanggung jawab UKM berkoordinasi
2.
dengan pelaksana UKM?
Apakah Penanggung jawab UKM menyerahkan
3.
instrument SMD kepada Pelaksana UKM?
Apakah Pelaksana UKM menentukan waktu
4.
pelaksanaan SMD?
Apakah Pelaksana UKM menentukan tempat
5.
pelaksanaan SMD?
Apakah Pelaksana UKM membagi instrumen SMD
6.
kepada Pelaksana Kegiatan SMD?
Apakah Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat
7. dalam melakukan pengumpulan data berdasarkan
instrumen yang telah disediakan?
Apakah Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
8. serta Pelaksana SMD membahas atau mengkaji
hasil survey?
Apakah Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
9. serta Pelaksana SMD melakukan pemetaan hasil
survey dan kajian data?
Apakah Pelaksana UKM mendokumentasikan
10.
semua kegiatan?
ApakahTim SMD menyampaikan hasil SMD di
11.
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)?
Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan
Jumlah
CR = _________________ = 100 %
Jumlah YA + TIDAK

CR.dikatakan Baik Jika hasil > 80 %

Banyuglugur, ...............
Pelaksana / Auditor

..............................