PELAKSANAAN SURVEY

UPT MAWAS DIRI (SMD)

PUSKESMAS No. Kode :
SEMAWUNG Terbitan :
DALEMAN No. Revisi :
Tgl.Mulai
SOP Berlaku :
Halaman :
dr. Sutrisno
NIP. 197409152006041012

1. Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan survey mawas diri (SMD.

2. Kebijakan a. Sebagai acuan untuk mengumpulkan data dan mengkaji serta

menganalisa masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
masyarakat.

b. Pelaksanaan SMD harus mengikuti langkah - langkah yang

tertuang dalam

3. Ruang lingkup Desa Wilayah Kerja Puskesmas Bragolan.

4. Definisi a. SMD adalah keterlibatan masyarakat dalam mengumpulkan

fakta,data, informasi baik kuantitatif maupun kualitatif yang
terkait dengan masalah kesehatan, bencana, kegawatdaruratan
kesehatan, dengan faktor resikonya,serta berbagai potensi yang
ada di desa.

b. Pelaksanaan Survei Mawas Diri di lakukan oleh Penanggung

jawab dan Pelaksana UKM Promosi Kesehatan sebagai
Fasilitator, beserta masyarakat dalam hal ini Kader Desa Siaga
sebagai Pelaksana Kegiatan Survey Mawas Diri.

c. Pelaksanaan Survei Mawas Diri di lakukan1 kali dalam setahun

5. Prosedur a. Penanggung jawab UKM menyiapkan instrument SMD,

b. Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan pelaksana UKM,
c. Penanggung jawab UKM menyerahkan instrument SMD kepada
Pelaksana UKM
d. Pelaksana UKM menentukan waktu pelaksanaan SMD
e. Pelaksana UKM menentukan tempat pelaksanaan SMD
f. Pelaksana UKM membagi instrumen SMD kepada Pelaksana
Kegiatan SMD
g. Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat dalam melakukan
pengumpulan data berdasarkan instrumen yang telah
disediakan
 h. Penanggung jawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana SMD
membahas atau mengkaji hasil survey,
i. Penanggung jawab dan Pelaksana UKM serta Pelaksana SMD
melakukan pemetaan hasil survey dan kajian data,
j. Pelaksana UKM mendokumentasikan semua kegiatan,
k. Tim SMD menyampaikan hasil SMD di Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD),
6. Diagram
Menyiapkan instrument Berkoordinasi dengan
Alir SMD Pelaksana Upaya

Menentukan waktu Menyerahkan instrumen

pelaksanaan SMD kepada Pelaksana
Upaya

Menentukan tempat Membagi instrumen SMD

pelaksanaan kepada Pelaksana Kegiatan
SMD

Menginventaris data tentang

masalah kesehatan,sebab Mengumpulkan data
masalah dan potensi dari hasil dengan mengisi instrumen
survey

Melakukan pemetaan hasil

Mendokumentasikan
survey dan kajian data
semua kegiatan

Menyampaikan hasil SMD di

Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD)

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. 2010. Pedoman

7. Referensi
Pelaksanaan Desa Siaga. Semarang
a. Data hasil kegiatan
8. Dokumen
 Terkait b. Format laporan

9. Distribusi Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM

10.Rekaman Historis Perubahan

Tgl mulai di
NO. YANG DI RUBAH ISI PERUBAHAN
berlakukan
 PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD)
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl. Mulai berlaku :
UPT Halaman :
PUSKESMAS
BRAGOLAN

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggung Jawab UKM menyiapkan
instrument SMD?
2. Apakah Penanggung jawab UKM berkoordinasi dengan
pelaksana UKM?
3. Apakah Penanggung jawab UKM menyerahkan
instrument SMD kepada Pelaksana UKM?
4. Apakah Pelaksana UKM menentukan waktu
pelaksanaan SMD?
5. Apakah Pelaksana UKM menentukan tempat
pelaksanaan SMD?
6. Apakah Pelaksana UKM membagi instrumen SMD
kepada Pelaksana Kegiatan SMD?
7. Apakah Pelaksana UKM memfasilitasi masyarakat dalam
melakukan pengumpulan data berdasarkan instrumen
yang telah disediakan?
8. Apakah Penanggung jawab dan Pelaksana UKMserta
Pelaksana SMD membahas atau mengkaji hasil survey?
9. Apakah Penanggung jawab dan Pelaksana UKM serta
Pelaksana SMD melakukan pemetaan hasil survey dan
kajian data?
10. Apakah Pelaksana UKM mendokumentasikan semua
kegiatan?
11. Apakah Tim SMD menyampaikan hasil SMD di
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)?
CR = ………………………...
Bragolan, - - 201
PELAKSANA / AUDITOR
---------------------------------- -----