EVALUASI PELAKSANAAN

PROGRAM UKM
No.Dokumen : SOP/ 60 /103.31/2017
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 9 Desember 2017
Halaman : 1/3
Tanda tangan Kepala Puskesmas
Kabupaten dr.Rio Ardona
NIP.19850623 201410 1001
Tulungagung

1. Pengertian Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sendang Nomor :

188.4/67/103.31/SK/2017 tentang Peraturan, Kebijakandan Prosedur yang
Digunakan Sebagai acuan Dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

2. Tujuan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama,Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan , Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2015

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sendang Nomor :

188.4/67/103.31/SK/2017 tentang Peraturan, Kebijakandan Prosedur yang
Digunakan Sebagai acuan Dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

4. Referensi Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama,Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan , Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2015

5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab UKM membuat instrumen penilaian

Langkah- 2. Penanggung jawab UKM mengundang anggota tim pelaksana kegiatan
langkah UKM untuk mengadakan pertemuan evaluasi kegiatan
3. Penanggung jawab UKM memimpin pertemuan,
4. Penanggung jawab UKM meminta anggota tim pelaksana kegiatan
progam untuk menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan,
5. Anggota tim pelaksana kegiatan progam menyampaikan laporan hasil
pelaksanan kegiatan,
6. Penanggung jawab UKM mengisi instrumen evaluasi pelaksanan
kegiatan progam berdasarkan laporan anggota team pelaksana kegiatan
progam,
7. Penanggung jawab UKM mencocokkan apakah waktu pelaksanaan
kegiatan sudah sesuai dengan rencana kegiatan,
8. Penanggung jawab UKM mencocokkan apakah kegiatan yang
 dilaksanakan sudah tepat sasaran,
9. Penanggung jawab UKM mencocokkan apakah tempat pelaksanaan
kegiatan sudah sesuai dengan rencana,
10. Penanggung jawab UKM menyimpulkan hasil evaluasi pelaksanan
kegiatan,
11. Penanggung jawab UKM mencatat hasil evaluasi kegiatan didalam buku
kegiatan harian dan notulen,
12. Penanggung jawab UKM menyampaikan hasil evaluasi kegiatan kepada
anggota team pelaksanaan kegiatan,
13. Penanggung jawab UKM melaporkan hasil evaluasi kepada kepala
puskesmas,
6. Diagram Alir
Penanggung mengundang anggota
jawab tim pelaksana instrumen penilaian
kegiatan UKM

meminta anggota tim

pelaksana kegiatan progam

menyampaikan laporanhasil
pelaksanaan kegiatan,

menyampaika laporan hasil

pelaksanan kegiatan,

mengisi instrumen evaluasi

pelaksanan

mencocokkan apakah waktu

pelaksanaan kegiatan sudah
sesuai dengan rencana
kegiatan

mencocokkan apakah tempat

pelaksanaan kegiatan

mencocokkan apakah kegiatan

yang dilaksanakan sudah tepat
sasaran,

menyimpulkan hasil evaluasi

mencatat hasil evaluasi

menyampaikan hasil
evaluasi

melaporkan hasil evaluasi Membuat rtl berdasarka

hasil analisa monitoring
7. Unit terkait Semua UKM
8. Dokumen 1. Instrumen evaluasi
Terkait 2. Laporan hasil evaluasi
9. Rekaman Tanggal mulai di
No Yang diubah Isi Perubahan
histori Berlakukan

perubahan