PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
Jalan Raya Sendang No. 01 Telp: (0355) 431027
Email: puskesmas.sendang@gmail.com
 
TULUNGAGUNG 66254

MATRIK IDENTIFIKASI MANEJEMEN RESIKO

TRI BULAN I TAHUN 2022
No. UNIT/ KEGIATAN MODEL KESALAHAN TINGKAT PENYEBAB DAMPAK KEGIATAN EVALUASI PJ
PROGRAM RESIKO PERBAIKAN
1 Rawat Inap Merawat pasien Salah pemberian terapi 12 Jumlah px banyak Terapi yg diberikan Melakukan pemberian Sudah PL Sarpras
sehari dan ada terapi/ nama tidak sesuai dg data gelang identitas dilaksanakan
px yg sama pasien
Salah posisi penyuntikan IM 8 Arah jarum waktu penyerapan obat yg bekerja sesuai SOP yang Sudah PL Ranap
injeksi < 90 derajat diberikan tidak ada dilaksanakan
maksimal
tidak memakai APD lengkap 40 APD tidak tersedia infeksi nesokomial melengkapi APD yang Sudah PL Sarpras
dengan lengkap lengkap melalui PL sarpras dilaksanakan
2 Lingkungan Kegiatan di Jatuh terpleset 64 Jalan / lantai miring Petugas / pengguna Pasang pegangan tangan/ Sudah PL Sarpras
Puskesmas lingkungan dan belum ada layanan bisa cidera karet lantai agar tidak licin dilaksanakan
puskesmas pegangan tangan karena terpleset
Limbah alat suntik tidak 40 tidak ada ruang Menyebabkan Penyediaan ruang khusus Sudah PL Sarpras
dikumpulkan di gudang khusus penyebaran tempat limbah alat suntik dilaksanakan
penyakit
Pengambilan sampah alat 30 petugas masih ada sampak alat suntik pengambilan limbah alat Sudah PL Sarpras
medis tidak dikumpulkan di kegiatan lain namun menumpuk suntik sesuai jadwal dilaksanakan
gudang ada kegiatan
 Pengambilan sampah non 20 Petugas kesling Bau yang tidak mengkoordinasikan jadwal Sudah PL Sarpras
medis tidak sesuai dengan kurang berkoordinasi sedap timbul dan pengambilan sampah dilaksanakan
jadwal yang telah disediakan dengan petugas muncul lalat dengan petugas sehingga
pengambil sampah sehingga terdapat sampah dapat diambil tepat
non medis risiko timbulnya waktu
diare
kurangnya kebersihan kamar 100 kurang maksimal nya Kamar mandi Memberikan arahan pada Sudah PL Kesling
mandi CS dalam bekerja menjadi licin, bau petugas agar bekerja dilaksanakan
kurang sedap. maksimal
3 P2M Penanganan Pengobatan TBC Drop Out 105 Pasien dan Keluarga Pasien mengulang Melakukan KIE pada Sudah PL P2
Kasus TBC tidak paham efek dari dari awal pasien TBC dilaksanakan
Pengobatan TBC pengobatan TBC
yang tidak rutin
(terputus)

Penularan kasus TBC kepada 140 Pasien tidak mau Anggota keluarga Melakukan KIE pada Sudah PL P2
anggota keluarga memakai masker dan TBC tertular pasien TBC dan keluarga dilaksanakan
meludah
sembarangan tempat

Muncul gatal gatal dan mual 60 Pasien belum pasien cemas Melakukan KIE pada Sudah PL P2
pada pengobatan awal TBC memahami efek dengan penyakitnya pasien TBC dan keluarga dilaksanakan
pengobatan TBC
4 Imunisasi Vaksinasi Covid Vaksin dosis 2 tidak sama 16 peserta vaksin tidak pemberian vaksin Melakukan sosialisasi Sudah PL
-19 dengan dosis 1 membawa kartu dosis 2, jenis vaksin terkait vaksin covid 19 dilaksanakan Imunisasi,
vaksin tidak sama dengan serta didalamnya dijelaskan Promkes
vaksin dosis 1 vaksin lanjutan setelah
dosis 1
Sertifikat vaksin tidak dapat di 32 NIK tidak dapat di Sertifikat vaksin melakukan koordinasi Sudah PL
cetak entry karena data tidak dapat dicetak dengan Lintas Sektoral dilaksanakan Imunisasi,
ganda terkait NIK yang ganda dan Promkes
tidak dapat diakses
 Peserta vaksin gagal 16 peserta vaksin datang gagal mendapatkan Melakukan koordinasi Sudah PL
mendapatkan vaksin di luar jadwal vaksin vaksin dengan LS terkait jadwal dilaksanakan Imunisasi,
pelaksanaan vaksinasi Promkes

Sasaran vaksin belum 16 Masyarakat takut di Masyarakat tidak Melakukan sosialisasi di Sudah PL
mencapai target vaksin mau di vaksin masyarakat terkait dilaksanakan Imunisasi,
pentingnya vaksinasi Promkes
covid, baik secara langsung
maupun dengan media
online
Terjadi KIPI 64 Waktu skrining Kondisi sakit tetap Melakukan Sosialisasi Sudah PL
peserta tidak jujur mendapatkan tentang efek dan akibat dilaksanakan Imunisasi,
(sakit tapi bilang vaksin pentingnya kejujuran saat Promkes
sehat) melakukan vaksinasi Covid
pada masyarakat
5 UGD Monitoring unit air hujan merembes ke 16 Talang digenteng Risiko plavon Pembenahan atap dan Sudah PL Sarpras
UGD ruangan rusak sehingga airnya runtuh dan talang genteng dilaksanakan
meluap tembus ke menimbulkan
plavon cidera ke pasien
dan petugas
Resiko penularan penyakit 64 Belum dipasang Terjadi infeksi Pengadaan anggaran untuk Belum PL Sarpras
karena kurangnya kebersihan wastafel di UGD nosokomial wastafel yg sesuai standar dilaksanakan
tangan sebelum dan sesuadah UGD
tindakan

Resiko infeksi nosokomial 64 Ruang UGD sempit Pasien mudah Menata kembali bed pasien Belum
tertular dengan sesuai standar 1,5 meter dilaksanakan
penyakit pasien lain
Pembuangan sampah medis 24 Sampah medis penuh Resiko tertusuk Pengadaan savety box Sudah PL Sarpras
masih tercecer dan limbah medis jarum limbah medis sesuai kebutuhan dilaksanakan
belum diambil
petugas kebersihan
 Tempat sampah di depan UGD 16 Belum adanya jika penuh sampah Pemindahan tempat Sudah PL Sarpras
merusak estetika pengadaan tempat tumpah karena sampah dan pengadaan dilaksanakan
sampah baru tutup tempat baru
sampah rusak dan
warnanya kusam
6 Farmasi Penggunaan Petugas kurang jelas dlm 32 Terlalu cepat dlm Pasien kurang Pasien disusruh mengulang Sudah PL Farmasi
obat oleh pasien menjelaskan aturan menjelaskan ke paham aturan penjelasan petugas dilaksanakan
pakai/minum obat pasien minum obat

Petugas tdk menanyakan lagi 16 Terlalu cepat dalam Pasien salah dlm Meminta pasien agar Sudah PL Farmasi
apakah pasien sdh menjelaskan ke menggunakan obat mengulan penjelasan dilaksanakan
paham/mengerti cara minum pasien petugas
obat
Petugas tdk mencatat dalam 16 Petugas lupa tdk Obat yg keluar tdk Tulis secara tertib obat yg Sudah PL Farmasi
buku obat yg diminum/resep mencatat terlaporkan keluar dilaksanakan
dokter
Penulisan resep di tulis dua 16 Petugas penulis resep Obat ganda Mengkonfirmasi pada Sudah PL Farmasi
kali lupa petugas yang menulis resep dilaksanakan
Terjadi perbedaan penulisan 16 Sistem belum ter– Ketidaksesuaian Mengkonfirmasi kepada Sudah PL Farmasi
resep pada SIMPUSTA dan entri stok obat petugas dan segera meng- dilaksanakan
kertas resep manual entri

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sendang Ketua Tim Manajemen Risiko

Kukuh Heru Subagyo,S.Kep.Ners Nur Winarsih,S.Kep.Ns

NIP.19701405 199703 1 003 NIP.19810618 200701 2 006