IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT
No. Dokumen : ...../DT/UKM/ /2018
No.Revisi : 00
DAFTAR Tgl.Terbit : 12 Februari 2018
TILIK Halaman : 1/2
PUSKESMAS
KERINCI KANAN

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab UKM menyiapkan
instrumen untuk Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat
berupa kuesioner SMD, lembar survey
kebutuhan.
2. Apakah Penanggung jawab UKM melibatkan
kader untuk melakukan survey dan
mengajarkan kader cara pengisian
kuesioner survey?
3. Apakah Penanggung jawab UKM
memberitahukan kepada masyarakat
bahwa akan dilakukan identifikasi
mengenai kebutuhan masyarakat
terkait Upaya kesehatan yang
dibutuhkan masyarakat?
4. Apakah Penanggung jawab UKM melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui Survey Mawas
Diri ( SMD ),Survey Kebutuhan yang
dijalankan oleh kader?
5. Apakah Kader mencatat hasil identifikasi
kebutuhan masyarakat di lembaran
identifikasi kebutuhan dan meminta
masyarakat untuk mengisi identitas
diri?
6. Apakah Setelah selesai melakukan survey,
kader menyerahkan hasil survey
kepada penanggung jawab UKM?
7. Apakah Penanggung jawab UKM melakukan
tabulasi data dan menganalisa hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dari hasil SMD, Survey
kebutuhan dan hasil evaluasi
pencapaian program Puskesmas?
8. Apakah Dilakukan pembahas tentang hasil
identifikasi kebutuhan masyarakat
dalam MMD?
9. Apakah Penanggung jawab UKM melaporkan
hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan kepada kepala Puskesmas?
10. Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan
memberi umpan balik atas laporan
 penanggung jawab UKM.
11. Apakah Penanggung jawab UKM menuangkan
hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat ke dalam
rencana kegiatan puskesmas.
12. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan
rencana kegiatan UKM/ program.
13. Apakah Penanggung Jawab UKM
mendokumentasikan semua kegiatan.

CR : …………………………%.
Kerinci Kanan,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

2/2