HARAPAN MASYARAKAT
DILAKSANAKAN
NO KEGIATAN
YA TIDAK
1 Pengumpulan informasi melalui kotak
saran
a. Apakah petugas Unit Pelayanan
Masyarakat (UPM) membuka kotak
saran Puskesmas setiap bulan?
b. Apakah petugas UPM
mendokumentasi isi kotak saran
dalam buku saran atau form harapan
masyarakat?
c. Apakah petugas UPM memberikan
informasi harapan masyarakat
puskesmas kepada Koordinator
Upaya/ Koordinator unit pelayanan/
program?
d. Apakah petugas melakukan
pembahasan harapan masyarakat
pada rapat rutin/ Lokakarya mini
Puskesmas?
e. Apakah koordinator Upaya/
Koordinator unit pelayanan/ program
menganalisis dan membuat rencana
tindaklanjut?
2 Pengumpulan informasi melalui
blangko/form identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
a. Apakah petugas menyebarkan
blangko kebutuhan dan harapan
masyarakat?
b. Apakah petugas mengumpulkan
blanko kebutuhan dan harapan yang
telah diisi?
c. Apakah petugas memberikan
informasi kebutuhan dan harapan
masyarakat kepada Koordinator
Upaya/ Koordinator unit pelayanan/
program?
d. Apakah petugas melakukan
pembahasan pada rapat rutin/
Lokakarya mini Puskesmas?
e. Apakah koordinator Upaya/
Koordinator unit pelayanan/ program
membuat analisa dan rencana
tindaklanjut?
3 Informasi langsung dari masyarakat.
a. Apakah petugas menerima informasi
langsung dari masyarakat , baik
bicara langsung, telepon/SMS dan
media sosial, pertemuan masyarakat,
MMD ?
b. Apakah petugas memasukan
informasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dalam form identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat ?
c. Apakah petugas membahas
kebutuhan dan harapan masyarakat
dalam rapat rutin/lokakarya mini
puskesmas ?
d. Apakah koordinator unit pelayanan/
program membuat analisa rencana
tindak lanjut hasil pembahasan
harapan pelanggan ?
CR…………………………%
Pelaksana / auditor