PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWABOGO
Jl. Simpang Tiga RT. 01 RW. 11 , Desa Rawabogo, Kec. CiwideyTelp. (022) 5928854 Email :
pkmrawabogo_bandungkab@yahoo.com Website : -

Rawabogo, 3 April 2024

Nomor : 400.5./999/IV/2024/PKMRWBG
Sifat : Biasa
Lampiran : -
Hal : Permohonan Peminjaman Tempat

Yth. Kepala Desa Nengkelan

di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan

Deteksi/penemuan Dini/ skrining faktor risiko dan penyakit tidak menular prioritas di masyarakat
yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 3 April 2024
Waktu : 09:00 s/d Selesai
Tempat : Aula Desa Nengkelan
Acara : Kegiatan Posyandu Lansia dan Lansia Risiko Tinggi

Maka dengan ini kami sampaikan permohonan penggunaan Aula Desa Nengkelan beserta
sarana pendukungnya (meja, kursi, dan sound sistem) untuk kelancaran kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS RAWABOGO

DEDE CASMITA S.K.M.,M.K.P

Penata Tingkat I
NIP. 197004051993031004

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Verifikator
Nomor : 400.5./999/IV/2024/PKMRWBG
Tanggal : 3 April 2024
Hal : Permohonan Peminjaman Tempat

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

MINA ROSMALINA SKM
1 2024-04-03 09:08:29
BIDAN PENYELIA