PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Wisata Menanggal No. 38 Telp. (031) 8543851 - 3 Fax (031) 8543851
Email : dlh@jatimprov.go.id, Situs Web http://dlh.jatimprov.go.id/
S U R A B A Y A 60234
Surabaya, 30 Oktober 2023
Nomor : 005 / 15949 / 111.2 / 2023 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Sdr.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Undangan (Daftar Terlampir)

Menindaklanjuti surat dari Direktur Pencegahan Dampak Lingkungan Usaha dan

Kegiatan Direktorat Jenderal Planologi Kehutanan dan Tata Lingkungan Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor : S-117/PKTL-
PDLUK/ALHDI/PLA.4/2/2023 tanggal 17 Februari 2023 Hal Penugasan
Penilaian/Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Rumah Sakit UPT Vertikal Surabaya
(seluas ± 52.400 m2) yang berlokasi di Kelurahan Kemayoran, Kecamatan Krembangan
Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur. Maka dalam rangka pelaksanaan penilaian
dokumen lingkungan hidup pada Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jawa Timur, bersama
ini diminta dengan hormat untuk dapat hadir atau menugaskan 1 (satu) orang pejabat/staf
teknis yang membidangi untuk berperan serta dalam rapat melalui video conference
secara daring (on-line) / Zoom Cloud Meeting yang akan diselenggarakan pada:
Hari/Tanggal :
Senin / 6 November 2023
Waktu :
Pukul 09.00 WIB s.d. selesai
Acara :
Rapat Penilaian Dokumen ANDAL, RKL-RPL Rumah Sakit UPT
Vertikal Surabaya (seluas ± 52.400 m 2) yang berlokasi di Kelurahan
Kemayoran, Kecamatan Krembangan Kota Surabaya, Provinsi Jawa
Timur
Catatan : - Peserta yang akan mengikuti rapat agar mendownload aplikasi
Zoom Cloud Meeting;
- Menggunakan perangkat Hp/laptop/komputer dengan visual dan
audio yang baik, persiapan jaringan internet memadai, dan
Peserta menyiapkan diri 15 menit sebelum rapat dimulai;
- Bahan rapat dapat diunduh melalui link,
https://bit.ly/vertikalsub
- Agar pelaksanaan rapat dapat berjalan lancar, maka dimohon
saran masukan tertulis dapat Kami terima selambatnya
hari Jumat tanggal 3 November 2023;
- Mengisi data peserta dan saran masukan tertulis pada lembar
saran masukan, serta menyampaikan saran masukan tertulis
pada email doklingprovjatim@gmail.com dan memberikan
konfirmasi pada Sdri. Putri Liana. (085645132644);
- ID Meeting dan password pelaksanaan rapat akan disampaikan
melalui data peserta yang disampaikan pada
- saran masukan tertulis (peserta mencantumkan nomor kontak)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
PROVINSI JAWA TIMUR

JEMPIN MARBUN, S.H., M.H.

Pembina Utama Muda
NIP. 19640917 199203 1 005

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 Lampiran Surat Nomor: 005 / 15949 / 111.2 / 2023
Tanggal: 30 Oktober 2023

Undangan disampaikan kepada Yth. :

Pakar
1. Dr. Tri Padmi (sebagai pakar Limbah B3)
2. Ir. Ellen SW Tangkudung, M.Sc (Sebagai pakar Transpostasi)
3. Dr. Ir. Lily Pudjiastuti, M.Sc (sebagai pakar dari BKPSL)
4. Dr. Rizki Purnaini, S.T., M.T. (sebagai pakar dari BKPSL)
5. Ir. Sri Pingit Wulandari, M.Si – ITS Surabaya (sebagai pakar)
6. Dr. Sudarmaji SKM, M.Kes – UNAIR Surabaya (sebagai pakar)
7. Heri Subanul Hoer – Direktorat Pencegahan Dampak Lingkungan Usaha dan Kegiatan
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI
8. Kepala Pusat Pengendalian Pembangunan Ekoregion Jawa di Yogyakarta

Pusat
9. Direktur Bina Perencanaan Tata Ruang Daerah Wilayah I, Direktorat Jenderal Tata Ruang,
Kementerian ATR/BPN
10. Direktur Penyehatan Lingkungan, Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit, Kementerian Kesehatan
11. Direktorat Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan, Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Up. Direktur Pengendalian Pencemaran Air
Up. Direktur Pengendalian Pencemaran Udara
12. Direktur Pengelolaan Limbah B3 dan Non B3, Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah,
Limbah dan B3, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Provinsi Jawa Timur

13. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya
Provinsi Jawa Timur
14. Kabid Tata Lingkungan DLH Provinsi Jawa Timur
15. Kabid Pengelolaan Sampah dan Limbah B3 DLH Provinsi Jawa Timur
16. Kabid Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan Hidup
DLH Provinsi Jawa Timur
17. Kabid Pengawasan dan Penegakan Hukum Lingkungan DLH Prov Jatim

Kota Surabaya
18. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya
19. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Surabaya
20. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman serta Pertanahan Kota
Surabaya
21. Kepala Dinas Sumber Daya Air dan Bina Marga Kota Surabaya
22. Kepala Dinas Perhubungan Kota Surabaya
23. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
24. Camat Krembangan Kota Surabaya
25. Lurah Kemayoran Kecamatan Krembangan Kota Surabaya
26. Tokoh Masyarakat Kelurahan Kemayoran Kecamatan Krembangan Kota Surabaya
27. LSM Pemerhati Lingkungan Hidup Kota Surabaya
28. Direktur PDAM Surya Sembada Kota Surabaya

29. Direktur Rumah Sakit UPT Vertikal Surabaya [Pemrakarsa]

30. Direktur PT. Alam Lestari Konsultan [Tim Konsultan Penyusun Studi AMDAL]

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 DINAS LINGKUNGAN HIDUP PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Wisata Menanggal 38, Surabaya 60234
Telp.: (031) 8543852-3. Fax.: (031) 8543851

SARAN/MASUKAN
Rapat Penilaian Dokumen ANDAL, RKL-RPL Rumah Sakit UPT Vertikal Surabaya
(seluas ± 52.400 m2) yang berlokasi di Kelurahan Kemayoran, Kecamatan
Krembangan Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur

Nama : .......................................................................................
Instansi : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Telepon Hp : .......................................................................................
EMAIL : .......................................................................................
Tanggapan terhadap :  Dikaji Ulang
Dokumen
 Diterima dengan Saran Perbaikan

No. Halaman Saran/Masukan

................, ......................................

Catatan :
Apabila lembar saran kurang dapat ditulis
dibalik halaman ini ( ............................................... )

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.