PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran KM 11.5 Baleendah Kab.Bandung Telp. 022-5942106 Email :
pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.con W ebsite :

Baleendah, 22 Maret 2024

Nomor : 800./826/PKM-BE/III/2024
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Izin Perubahan RENSTRA PKM

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bandung

di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Baleendah, dengan ini
menyampaikan permohonan izin untuk melakukan perubahan dokumen RENSTRA Puskesmas
Baleendah Tahun 2021 - 2026, sehubungan dengan adanya hal yang perlu ditambahkan untuk
memenuhi kekurangan dan melengkapi Rencana Strategis di Puskesmas Baleendah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH

dr HENGKY FARNANDO
Penata Tingkat I
NIP. 198410292009021002

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Verifikator
Nomor : 800./826/PKM-BE/III/2024
Tanggal : 22 Maret 2024
Hal : Permohonan Izin Perubahan RENSTRA PKM

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

MEMA GARSARI SKM
1 2024-03-22 10:01:24
PERAWAT PENYELIA