PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
Jl. Kiastramanggala Baleendah Kabupaten Bandung
Telp. (022)5940872 Fax. (022)5941709 www.rsudalihsan.jabarprov.go.id E-mail : rsudalihsan@yahoo.com
B A N D U N G 40375

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 1087 /KPG/SDM-RS Ihsan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sandi Sukmawan ., M.M

NIP : 197209171992021001
Pangkat/Golongan : Pembina , IV/a
Jabatan : Wakil Direktur SDM dan Pendidikan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : Komarawati, A.Md.,Kep

Tempat, tanggal lahir : Bandung, 26 Oktober 1986
NIP/NIPT/NIK : 198610262023212006
Jabatan : Perawat Terampil
Status : PPPK

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor:

Kep.396/KPG.02/PPIK/2023 tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Gubernur Jawa Barat terhitung mulai tanggal 01 April 2023 telah
nyata menjalankan tugas sebagai Pelaksana Perawat Terampil di RSUD Al Ihsan
Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan

perpanjangan STR/SIPP.

Bandung, 05 Februari 2024

RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Direktur SDM & Pendidikan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/2FA0CAAC8C
2FA0CAAC8C