Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi

Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/AF186D40CE
AF186D40CE
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Teknologi
Kontrasepsi Terkini atau Contraception
Technology Update (CTU) bagi Tenaga
Kesehatan Angkatan 4 Tahun 2022
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : NENDEN HENDRAWATI, A.Md.Keb

2 NIP : 19761102 200801 2 006

3 NIK : 3204354211760003

4 NPWP : 25.311970.5-444.000

5 Tempat/Tgl Lahir : SUKABUMI, 02 NOVEMBER 1976

6 Pangkat/Golongan : PENATA MUDA/III-a

7 Jabatan : BIDAN DESA SUKAMANAH

8 Agama : ISLAM

9 Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

10 Alamat Instansi/ : JL CIPAKU NO 88

Unit Kerja : PUSKESMAS PASEH Telp/Fax

11 Alamat Rumah : SUKAMANAH RT 01 RW 09 DESA SUKAMANAH

KECAMATAN PASEH Telp/Hp 081321322236

Bersedia mengikuti Pelatihan Teknologi Kontrasepsi Terkini atau Contraception Technology

Update (CTU) bagi Tenaga Kesehatan Angkatan 4 Tahun 2022 pada tanggal 25 November s.d 02
Desember 2022 yang diselenggarakan oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat secara Blended melalui Learning Management System (LMS).
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Paseh, November 2022

MENYETUJUI,
Kepala Puskesmas Paseh YANG BERSANGKUTAN,

dr. Nina Nurjanah, S.H., M.H. Nenden Hendrawati, A.Md.Keb

NIP. 196612182014112001 NIP. 19761102 200801 2 006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/AF186D40CE
AF186D40CE
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA

NAMA PELATIHAN : TEKNOLOGI KONTRASEPSI TERKINI (CTU)

1. NAMA LENGKAP & GELAR : NENDEN HENDRAWATI, A.Md.Keb

2. NIP/NIK : 19761102 200801 2 006

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : SUKABUMI, 02 NOVEMBER 1976

4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA/III-a

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : PUSKESMAS PASEH DINAS KESEHATAN KAB BANDUNG

6. JABATAN : BIDAN DESA SUKAMANAH

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN

8. AGAMA : ISLAM

9. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

10. UNIT KERJA : PUSKESMAS PASEH

11. ALAMAT INSTANSI : JL CIPAKU NO 88 RT 04 RW 15 DESA CIPAKU KEC PASEH

NO TELP INSTANSI : (022) 85960264 HP 081321322236
E-MAIL : puskesmaspasehkabbandung@gmail.com
ALAMAT RUMAH : SUKAMANAH RT 01 RW 09 DESA SUKAMANAH KEC

PASEH KABUPATEN BANDUNG

PASEH, ...... NOVEMBER 2022

Tanda Tangan

NENDEN HENDRAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19761102 200801 2 006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/AF186D40CE
AF186D40CE
 JADWAL PELATIHAN
CONTRACEPTION TERCHNOLOGY UPDATE (CTU) ANGKATAN 4
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
YANG AKAN DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL 25 NOVEMBER S.D 02 DESEMBER 2022
MOTODE
HARI/TGL WAKTU MATERI T P PL PENGAJAR/ FASILITATOR
SM KLS SM KLS KLS
Kamis 13.00 -14.00 Sosialiasi LMS Panitia
24 Nopember 2022 14.00 -15.00 Pretest Panitia

Jum'at 07.00 - 08.00 Registrasi Panitia

25 Nopember 2022 08.00- 09.00 Pembukaan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar
Hari Ke 1 09.00- 09.45 Pengaraham Program Ketua Panitia Penyelenggara
09.45 - 10.00 Istirahat
10.00 - 11.30 MP 1 : BLC 2 Pengendali Pelatihan
11.30 - 13.00 ISHOMA
MPD. 1 : Kebijakan dan Strategi
13.00 - 14.30 Program Kependudukan. KB dan 2 Kepala BKKBN Regional jabar
Pembangunan Keluarga
14.30 - 15.15 MD 2 : Jaminan Mutu Pelayanan KB 1 Dinkes Prov jabar

15.15 - 15.30 Istirahat

15.30 - 16.15 MD 2 : Jaminan Mutu Pelayanan KB 1 Dinkes Prov Jabar

Tugas Baca Materi dasar 2, Mata
Pelatihan Inti 2,3,4

Sabtu 07.30 - 08.00 Reflerksi Pengendali Pelatihan

26 Nopember 2022 MPI 1: Konseling KB dan Persetujuan Hj.Eva Riantini, AmdKeb,
08.00 - 10.15 2 1
Hari Ke 2 Tindakan Medis S.Sos.MMKes
10.15 - 10.30 Istirahat
MPI 2 : Perencanaan Keluarga, Penapisan
Klien dan Persayaratan Medis (Medical
10.30 - 11.15 1 Ine Hermina, AMKeb.,SKM, MKM
Eligibity) dalam
Penggunaan Kontrasepsi
11.15 - 12.00 MPI 3 : Pencegahan Inpeksi 1 Ade Ana Asmara, SST., MPH
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 MPI 3 : Pencegahan Inpeksi 1 Ade Ana Asmara, SST., MPH
dr Windi Nurdiawan, SpOG (K).,
13.45 - 15.15 MPI 4 : Metode Kontrasepsi 2 MKes
Tugas baca mata pelatihan Inti 5

Minggu 07.30 - 08.00 Reflerksi Pengendali Pelatihan

27 Nopember 2022 MPI 5 Kontrasepsi pada keadaan
08.00 - 08.45 1 dr Fridya Wulandari, SpOG
Hari Ke 3 khusus
MPI 5 Kontrasepsi pada keadaan
08.45 - 09.30 khusus 1 dr Fridya Wulandari, SpOG
MPI 6 Prosedur Klinik Pemasangan dan
09.30 - 10.15 Pencabutan AKDR 1 dr Fridya Wulandari, SpOG
10.15 - 10.30 Istirahat
MPI 6 Prosedur Klinik Pemasangan dan
10.30 - 11.15 1 dr Fridya Wulandari, SpOG
Pencabutan AKDR
MPI 7 Prosedur Klinik Pemasangan dan dr Windi Nurdiawan, SpOG (K).,
11.15 - 12.00 Pencabutan Implant (Teori) 1 MKes
Senin, 28 Nopember 2022 Persiapan Berangkatan Ke Upelkes

Selasa 07.30 - 08.00 Reflerksi Pengendali Pelatihan

29 Nopember 2022 MPI 6 Prosedur Klinik Pemasangan dan
Hari Ke 4 08.00 - 09.30 2 dr Fridya Wulandari, SpOG
Pencabutan AKDR (Diskusi Kelompok)
09.30 - 09.45 Istirahat
MPI 6 Prosedur Klinik Pemasangan dan
09.45 - 11.15 Pencabutan AKDR (Peragaan Pemasangan 2 dr Fridya Wulandari, SpOG
AKDR)
12.00 - 13.00 ISHOMA
Hj.Eva Riantini, AmdKeb,
Latihan dengan Bimbingan (coaching)
S.Sos.Mmkes, Ine hermina,
13.00 - 14.30 Prosedur Klinik Pemasangan dan Pencabutan 2
AMKeb./ Ade Ana
AKDR Asmara.,SST.,MPH
Hj.Eva Riantini, AmdKeb,
Assesment di panthoom Prosedur Klinik
S.Sos.Mmkes, Ine hermina,
14.30 - 16.00 Pemasangan dan Pencabutan AKDR 2
AMKeb./ Ade Ana
Asmara.,SST.,MPH
14 5 8
14 5 8

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/AF186D40CE
AF186D40CE
 Rabu 07.30 - 08.00 Reflerksi Pengendali Pelatihan
30 Nopember 2022 Penugasan Prosedur Klinik
dr Windi Nurdiawan, SpOG (K).,
Hari Ke 5 08.00 - 09.30 Pemasangan dan Pencabutan Implant 2
MKes
(Diskusi keompok)
09.30 - 09.45 Istirahat
Penugasan Prosedur Klinik
dr Windi Nurdiawan, SpOG (K).,
09.45 - 11.15 Pemasangan dan Pencabutan Implant 2
MKes
(Peragaan pemasangan)
Hj.Eva Riantini, AmdKeb,
Latihan dengan Bimbingan (coaching)
S.Sos.Mmkes, Ine hermina, AMKeb./
11.15 - 12.00 Prosedur Klinik Pemasangan dan Pencabutan 1
Ade Ana
Implant Asmara.,SST.,MPH
12.00 - 13.00 ISHOMA
Hj.Eva Riantini, AmdKeb,
Latihan dengan Bimbingan (coaching)
S.Sos.Mmkes, Ine hermina,
13.00 - 13.45 Prosedur Klinik Pemasangan dan Pencabutan 1
AMKeb./ Ade Ana
Implant Asmara.,SST.,MPH
Hj.Eva Riantini, AmdKeb,
Assesment di panthoom Prosedur Klinik
S.Sos.Mmkes, Ine hermina,
13.45 - 15.15 Pemasangan dan Pencabutan Implant 2
AMKeb./ Ade Ana
Asmara.,SST.,MPH

Kamis 07.00 - 08.00 Perjalanan ke lahan PKL

01 Desember 2022 Dr.Windi, SpOG (K), MKes, Hj.Eva
Hari Ke 6 08.00 - 08.45 PKL konseling 1 Riantini, AmdKeb, S.Sos.MMKes,
Ade Ana Asmara.,SST.,MPH

Dr.Windi, SpOG (K), MKes, Hj.Eva

PKL pemasangan pencabutan
08.45 -10.15 2 Riantini, AmdKeb, S.Sos.MMKes,
AKDR/implant
Ade Ana Asmara.,SST.,MPH

10.15 - 10.30 Istirahat

Dr.Windi, SpOG (K), MKes, Hj.Eva

PKL pemasangan pencabutan
10.30 - 12.00 2 Riantini, AmdKeb, S.Sos.MMKes,
AKDR/implant
Ade Ana Asmara.,SST.,MPH

12.00 - 13.00 ISHOMA

Dr.Windi, SpOG (K), MKes, Hj.Eva

PKL pemasangan pencabutan
13.00 -13.45 1 Riantini, AmdKeb, S.Sos.MMKes,
AKDR/implant
Ade Ana Asmara.,SST.,MPH

13.45 -15.15 Anti Korupsi 2 Pengendali Pelatihan

Tuga : Membuat Laporan Hasil PKL
Hari ke 1

Jum'at 07.00 - 08.00 Perjalanan ke lahan PKL

02 Desember 2022 Dr.Fridya, SpOG, Ine Hermina,
PKL Pemasangan pencabutan
Hari Ke 7 08.00 -10.15 3 SKM., MKM, Ade Ana
AKDR/Implant Asmara.,SST.,MPH
10.15 -10.30 Istirahat
Dr.Fridya, SpOG, Ine Hermina,
PKL Pemasangan pencabutan
10.30 - 12.00 2 SKM., MKM, Ade Ana
AKDR/Implant Asmara.,SST.,MPH
12.00 -13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 Rencana Tindak Lanjut 2 Pengendali Pelatihan
14.30 - 15.00 Post Test Panitia & Pengendali Pelatihan
15.00 - Selesai Penutupan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar
Jumlah 14 2 5 18 11 50

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/AF186D40CE
AF186D40CE