PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Daeng Abdul Hadi Nomor 7
email: sekretariatdinkeskalbar@gmail.com
website: http://dinkes.kalbarprov.go.id
PONTIANAK
Kode Pos 78121

Pontianak, 28 Juli 2022

Kepada

Nomor : 442/ 4062 /DINKES Yth. (daftar terlampir)

Sifat : Biasa
Lampiran : Empat lembar di-
Perihal : Pembekalan PIDI Angkatan TEMPAT
III Tahun 2022

Sehubungan dengan diberangkatkannya Peserta Program

Internsip Dokter Indonesia angkatan III tahun 2022 yang akan
ditempatkan di Kab. Ketapang, Kota Singkawang, Kabupaten Landak,
Kabupaten Sambas, Kabupaten Sanggau dan Kabupaten Sintang (Daftar
nama peserta dan wahana terlampir), maka melalui surat ini kami
sampaikan undangan untuk hadir dan aktif mengikuti acara
”Pembekalan Peserta Program Internsip Dokter Indonesia tersebut” yang
akan diselenggarakan pada:
Hari : Kamis-Sabtu
Tanggal : 18 s.d 20 Agustus 2022
Waktu : 13.00 WIB – Selesai (jadwal terlampir)
Tempat : Hotel Mercure
Jl. Ahmad Yani No. 91 Pontianak

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN,

drg. HARY AGUNG TJAHYADI, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19690520 199803 1 008
Lampiran I : Daftar Undangan
Nomor : 442/ 4062 /DINKES
Tanggal : 28 Juli 2022

Disampaikan Kepada Yth:

A. Dinas Kesehatan & Rumah Sakit
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov.Kalimantan Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ketapang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Landak
5. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sanggau
6. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sambas
7. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sintang
8. Direktur RSUD dr.Agoes Djam Ketapang
9. Direktur RSUD dr.Abdul Aziz Singkawang
10. Direktur RSUD Kab. Landak
11. Direktur RSUD M.Th .Djaman Sanggau
12. Direktur RSUD Kab. Sambas
13. Direktur RSUD dr.Ade M.Djoen Sintang

B. Dokter Pendamping
1 dr. Dofi Pebriadi
2 dr. Chairunnisa Siregar
3 dr. Ridho Munanda
4 dr. Yulisa Handayani
5 dr. Mega Ayu Lestari
6 dr. Pompi
7 dr.Felly Novelia
8 dr. Dayang Marta Susilawati
9 dr. Frangky Kurniawan
10 dr.Susana Chandra
11 dr.Risa Purwati
12 dr. Hisar Hutauruk
13 dr.Desy Rebeca B Siregar
RSUD dr.Agoes Djam Ketapang
PKM Tuan-Tuan Kab.Ketapang
RSUD.dr.Abdul Aziz Singkawang
PKM Singkawang Timur
PKM Singkawang Utara 1
RSUD. Kab. Landak
PKM Senakin Kab.Landak
RSUD.M.TH. Djaman
PKM Kembayan Kab. Sanggau
RSUD. Kab. Sambas
PKM Simpang Empat Kab.Sambas
RSUD dr.Ade M.Djoen Sintang
PKM Mensiku Kab. Sintang

C. Tim Komite Internsip Dokter Indonesia Prov. Kalimantan Barat

1. dr. Harisson, M.Kes ( Ketua KIDI Provinsi Kalbar )
2. dr. Martyanti Sunindio, MHSM (IDI)
3. dr. M. Asrorudin, Sp. M (FK.UNTAN)
4. dr. Pendi Tjahja Perdjaman, M.Kes ( Persi Kalbar )
5. dr. Rifka MM (IDI Kalbar )

D. Sekretariat PIDI Prov. Kalimantan Barat

1. Petrus Budi Raharjo, App, M.Kes
2. Kamissudiarty, SKM
3. Edy Yulianto, AMD
4. Hidayati, SKM
5. Sri Sundari,AMD.Gz
6. Riama Meierni Siagian,SKM
7. Ahmad Dong,SKM, M.Ling
8. Sri Ratnaningsih, SKM,M.Si
(Ketua Sekretariat PIDI Prov. Kalbar)
(Wakil Ketua Sekretariat PIDI Prov. Kalbar)
( Pengelola SIMPIDI)
(Pengelola Administrasi PIDI)
(Pengelola Monitoring dan Evaluasi PIDI)
(Pengelola Wahana & Pendamping PIDI)
(Pengelola Kepesertaan PIDI)
(Pengelola Kepesertaan PIDI)
Lampiran II : Ketentuan
Nomor : 442/ 4062 /DINKES
Tanggal : 28 Juli 2022

Ketentuan
1. Wajib membawa Surat Tugas yang sudah ditandatangani dan cap basah (2
rangkap )
2. Surat tugas lengkap nomor, tanda tangan, cap dan tanggal pelaksanaan tanggal
18 s.d 20 Agustus 2022
3. Panitia menyediakan kamar peserta twin sharing / 2 orang perkamar
4. Tanggal Chek in Kamis, Tanggal 18 Agustus 2022 pukul 13.00 Wib
Chek out : Sabtu, Tanggal 20 Agustus 2022 pukul 12.00 Wib
5. Panitia tidak memfasilitasi undangan / peserta yang membawa keluarga baik
Bayi Balita, dll
6. Undangan & Dokter pendamping wajib hadir dan peserta aktif dalam mengikuti
acara Pembekalan Dokter Internsip dari awal acara sampai selesai.
7. Pendamping yang belum membuka rekening wajib membawa KTP, NPWP
dan materai 10000 = 4 lembar
8. Pendamping diwajibkan membawa cap Instansi
9. Bukti biaya, Transportasi PP dan Boarding Pass PP diserahkan ke panitia
10. Biaya Perjalanan Dinas dan Akomodasi dibebankan DIPA APBN Direktorat
Pendayagunaan Tenaga Kesehatan tahun anggaran 2022
11. Karena keterbatasan kamar mohon konfirmasi ke panitia yang menginap di
mercure
12. Kontak Person : Ibu Sri Sundari hp. 08125873025
Ibu Erni Siagian hp. 081345078672
 CONTOH KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ....................................

Dasar : Surat ....... tanggal ...... perihal ....... , maka yang bertandatangan
dibawah ini :

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : .....................

Ditetapkan di
Pada tanggal

KEPALA DINAS/ KEPALA RS

NAMA
Pangkat
NIP
Lampiran
RUNDOWN ACARA PEMBEKALAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN III TAHUN 2022 SECARA TATAP MUKA
PROVINSI KALIMANTAN BARAT 18-20 AGUSTUS 2022

HARI/TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA KETERANGAN

12.00 - 13.00 Checkin dan Makan Siang KIDI Provinsi
Setiap Peserta Tiba Lapor Ke Petugas
12.30 - 13.00 Presensi Peserta PIDI KIDI Provinsi
Sekretariat PIDI Provinsi untuk Presensi
13.00 - 13.30 Pre Test Set PIDI Provinsi
Ruangan Utama (Ballroom set up
13.30 - 14.30 Peran KIDI Provinsi dalam pelaksanaan PIDI dr.M.Asrorudin, Sp.M
Classroom)
14.30 - 15.30 Kebijakan Program Kesehatan di Provinsi Petrus Budi Raharjo,APP, M.Kes
FGD Antara DTO Kemenkes dan Perwakilan Dinkes, 2 Orang Perwakilan RS, 2 orang Perwakilan PKM, 2
13.30 - 15.30 (Ruangan Khusus Set Up Round Table)
Wahana dan Pendamping Orang Perwakilan Pendamping
15.30 - 16.00 Coffee Break
Pembukaan
1. Pembukaan Sekretariat PIDI Provinsi
a. Menyanyikan lagu Indonesia Raya Peserta PIDI
b. Pembacaan Doa Peserta PIDI
2. Sambutan-sambutan
18-Aug-22 a. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Dihadiri Seluruh Peserta PIDI,
16.00 -17.30
b. Sambutan Kementerian Kesehatan dr. Zainoel Arifin, M.Kes Pendamping, Perwakilan Dinkes &
Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Pimpinan Wahana (Ruangan Ballroom)
Kementerian Kesehatan dan Kepala Dinas Kesehatan
3 Peserta PIDI Angkatan III Periode Agustus tahun
Provinsi
2022
Perwakilan KIDI Pusat dan Kepala Dinas Kesehatan
4 Serah Terima Peserta PIDI
Provinsi
18.00 - 19.00 ISHOMA

19.00 - 20.00 Teknik Pendampingan Coaching Mentoring dr. Zainoel Arifin, M.Kes

20.00 - 21.00 Penjelasan Mini Workshop dr. Zainoel Arifin, M.Kes

20.00 - Coffee Break
19.00 - 21.00 Paparan BNI 46 BNI 46
07.30 - 07.45 Presensi dan Refleksi Set PIDI Provinsi
Kebijakan dan Implementasi PIDI Nasional pada
07.45 - 09.45 dr. Zainoel Arifin, M.Kes (Kelas 2)
Masa Pandemi COvid-19
09.45 - 10.00 Coffee Break
09.45 - 10.00 Post test Khusus Peserta PIDI Set PIDI Pusat
10.00 - 11.30 Miniworkshop dr. Zainoel Arifin, M.Kes (Kelas 2)
11.30 -13.00 ISHOMA
 Praktek Kedokteran, Etika Kedokteran dan Alur
13.00 -14.00 dr.Rifka, MM (Ruanngan Ballroom)
Pembuatan SIP

14.00 -15.00 SIMPIDI dan Demonstrasi Set PIDI Pusat (Ruanngan Ballroom)

19-Aug-22 Paparan Penjelasan administrasi dan penyelesaian

15.00 - 15.30 Set PIDI Pusat (Ruanngan Ballroom)
adamaianiastrasi
15.30 - 16.00 Coffee Break
16.00 - 16.30 Paparan BPJS Ketenagakerjaan BPJS TK Via Zoom Bersama
Perkenalan peserta dengan pendamping PIDI,
16.30 - 17.30 Set PIDI Provinsi (Ruanngan Ballroom)
persiapan pemberangkatan ke wahana
17.30 - 19.00 ISHOMA

Lanjutan FGD Antara DTO Kemenkes dan

19.00 - 20.30 Perwakilan Dinkes, Wahana dan Pendamping Set PIDI Pusat dan Set PIDI Provinsi (Tentative)
(Ruangan Khusus)

20.30 - 21.00 Penutupan Set PIDI Provinsi

07.45 - 09.45 Penyelesaian Administrasi Set PIDI Pusat dan Set PIDI Provinsi
20/08/2020
09.45 - 12.00 Checkout dan Pemberangkatan Ke Wahana
 DAFTAR PESERTA PIDI ANGKATAN III TAHUN 2022
No Nama Lengkap Kabupaten/Kota Penempatan Wahana
1 TARMIJI KETAPANG RSU Dr.Agusdjam Ketapang
2 ROY PATARINGAS KETAPANG RSU Dr.Agusdjam Ketapang
3 NITA SAFITRI KETAPANG RSU Dr.Agusdjam Ketapang
4 UTIN SHERLY MALINDA KETAPANG RSU Dr.Agusdjam Ketapang
5 ADNANDA MAULANA KETAPANG RSU Dr.Agusdjam Ketapang
6 BIAS PURNAMA KASIH PADANG SAVANA KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
7 BARBARA BEIBY TARIGAS LEY KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
8 MIRNA FRESIA TANDIRA'PAK KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
9 INTAN GHIA REGISTA KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
10 CAROLINE ROSIANA DEWI KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
11 BIMO WICAKSONO KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
12 WAHYU ARYO BIMO KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
13 SAMUEL PRATAMA KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
14 LOWILIUS WIYONO KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
15 DEWI WAHIDATUL KHASANAH KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
16 MARTIEN SILVIANDY SETIAWAN KOTA SINGKAWANG RSUD Dr. Abdul Aziz
17 ANDI DWIKI CAHYADI YUSUF LANDAK RSUD Landak
18 ISABELLA LANDAK RSUD Landak
19 RIKA YULITA RAHMAWATI LANDAK RSUD Landak
20 IRMA REBINA ROMAULI LUMBANTORUAN LANDAK RSUD Landak
21 PENI MIRANDA GINTING LANDAK RSUD Landak
22 SARA ADE NATASA SAMOSIR LANDAK RSUD Landak
23 NENG SHINTA DWI PRATIWI SAMBAS RSU Sambas
24 NI NYOMAN PIPIT TRIVITHA SAMBAS RSU Sambas
25 NOVALDO YUDHA SHENA SAMBAS RSU Sambas
26 ANANDIA NAFISAH PUTRI SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
27 RESKY HEVIA LESTARI SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
28 HESTY NURHAYATI PURWANTI SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
29 GILANG PRAMANAYUDHA SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
30 HARDIANTO SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
31 VANIA BELINDA SUWARNO SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
32 YUSTINA SIMBOLON SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
33 SYAHIDATUN HAYATI SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
34 JEFRY ALFARIZY SANGGAU RSUD M. Th. Djaman Sanggau
35 ASSIDIQI AKBAR SINTANG RSUD Ade Moehamad Djoen Sintang
36 BIMA SAPHIEN ALPANACEA SINTANG RSUD Ade Moehamad Djoen Sintang
37 WILI DIRDA ADVENTIO SINTANG RSUD Ade Moehamad Djoen Sintang