PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jalan Senopati No. 3-7 Betro – Sedati – Sidoarjo Telp. 8917452
pelayananpkmsedati@gmail.com
SIDOARJO
Kode Pos : 61253

SURAT PERINTAH TUGAS

NO.090 / / 438.5.2.1.17 / 2020

DASAR : DPA SKPD Tahun Anggaran 2020 Tanggal 02 Januari 2020

Nomor : 910/11/438.6.2/2020

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : Siyat.
NIP : 197204172006041020
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III b
Jabatan : Perawat

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka pertemuan lintas batas HIV
Tempat : R. Pertemuan Delta Wicaksana
Hari/Tanggal : Kamis/ 13 Februari 2020

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Tanggal :

Plh. KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO

drg.FAUZI BASALAMAH
Pembina Tk. I

NIP.197004192001041001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jalan Senopati No. 3-7 Betro – Sedati – Sidoarjo Telp. 8917452
pelayananpkmsedati@gmail.com
SIDOARJO
kode pos. 61253

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama
ini kami sampikan laporan hasil perjalanan dinas sebagai berikut :
1 Nama kegiatan : Pertemuan Lintas batas HIV
2. Tanggal / lama perjalanan : 13 Februari 2020/ 1 hari
3. Petugas / Jabatan : Siyat
4. TujuanPerjalananDinas : Dinas Kesehatan
5. Hasil :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 13 Februari 2020
Pelaksana

Siyat
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jalan Senopati No. 3-7 Betro – Sedati – Sidoarjo Telp. 8917452
pelayananpkmsedati@gmail.com
SIDOARJO
Kode Pos : 61253

Nomor
Tanggal ke

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen : drg.FAUZI BASALAMAH

Puskesmas Sedati
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Siyat / 197204172006041020
3. a. Pangkat dan Golongan menurut : Penata Tk I / III b
b. Jabatan : Perawat Mahir
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -
4. Maksud Perjalanan : Pertemuan lintas batas HIV
5. Alat Angkut yang dipergunakan :-
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Sedati
b. Tempat Tujuan : Dinas kesehatan
7. a. Lamanya Perjalanan : a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : b.
c. Tanggal Harus Kembali : c.
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Sedati
b. Mata Anggaran : DAK Tahun 2020 Kode Rekening
1.01.02.01.16.206.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain :-

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 13 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Sedati

drg.Fauzi Basalamah
Pembina Tk I
 NIP.197004192001041001

SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Sedati
( Tempat Kedudukan ) : Kabupaten Sidoarjo
Pada Tanggal : 13 November 2020
Ke : Dinas Kesehatan

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 13 November 2020 Ke : Puskesmas Sedati
Pada tanggal : 13 November 2020

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sedati

Pada tanggal : 13 November 2020
Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS SEDATI

drg.Fauzi Basalamah
Pembina Tk I
NIP.197004192001041001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat
rugi akibat kaealpaannya.