YAYASAN KESEJAHTERAAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL ISTIQOMAH

MIS CIBOGO
TERAKREDITASI “A” No: 02.00/203/SK/BAN-SM/XII/2018
Akta Notaris No. 25 Tanggal 21 September 2015
Dsn. Pangolahan Rt.11/06 Desa Karangmulya Kec. Padaherang Kab. Pangandaran 46384 Tlp. (0265) 653029
e-mail: miscibogo@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 115/MI.10.27.040/PP.00.01/09/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah Cibogo Kecamatan
Padaherang, untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

No Nama NIP/NUPTK/Peg.Id Pangkat/Gol Jabatan

Operator
1 Fajar Fauzi F, S.Pd.I 5554767669120003 -
Madrasah

Untuk : 1. Maksud kegiatan : Sosialisasi Pendataan EMIS untuk Alokasi Dana BOS Madrasah
dan BOP RA Tahun Anggaran 2024
2. Tujuan : Kabupaten Pangandaran
3. Waktu Pelaksanaan : 21 September 2023
4. Anggaran : BOS TA 2023

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggungjawab, serta
melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari setelah
kembali di tempat.

Pangandaran, 21 September 2023

Kepala Madrasah

Ai Sugiarti,S.Pd.I
NIP. 197301302007102001
 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR
:113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
YAYASAN KESEJAHTERAAN PENDIDIKAN ISLAM DARUL ISTIQOMAH
MIS CIBOGO
Lembar ke :
TERAKREDITASI “A” No: 02.00/203/SK/BAN-SM/XII/2018 Kode No. :
Akta Notaris No. 25 Tanggal 21 September 2015 Nomor : 116/MI.10.27.040/PP.00.01/09/2023
Dsn. Pangolahan Rt.11/06 Desa Karangmulya Kec. Padaherang Kab.
Pangandaran 46384 Tlp. (0265) 653029
e-mail: miscibogo@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Ai Sugiarti,S.Pd.I
NIP. 197301302007102001
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Fajar Fauzi Fazrurrohman, S.Pd.I
NIP. -
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. -
No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Operator Madrasah
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Untuk mengikuti Sosialisasi Pendataan EMIS untuk Alokasi Dana
BOS Madrasah dan BOP RA Tahun Anggaran 2024
5. Alat Kendaraan yang dipergunakan Motor masing-masing
6. a. Tempat berangkat a. Kantor MIS Cibogo
b. Tempat tujuan b. MIS Bojongjati
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 ( Satu hari )
b. Tanggal berangkat b. 21 September 2023
c. Tanggal harus kembali tiba di tempat baru* c. 21 September 2023

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

1. Fajar Fauzi Fazrurrohman, S.Pd.I Ciamis, 22-12-1989 Guru Kelas

9. a. Pembebanan anggaran a. BOS Tahun 2023

b. Instansi b. MIS Cibogo
c. Mata anggaran c. Perjalanan Dinas
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pangandaran
Pada tanggal : 21 September 2023
Kepala Madrasah,

Ai Sugiarti,S.Pd.I
NIP. 197301302007102001
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari : Kantor MIS Cibogo I. Berangkat dari : Kantor MIS Cibogo
(Tempat Kedudukan)
Ke : MIS Bojongjati Ke : MIS Bojongjati
Pada tanggal : 21 September 2023 Pada tanggal : 21 September 2023

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas, Kepala Madrasah,

Fajar Fauzi Fazrurrohman, S.Pd.I Ai Sugiarti,S.Pd.I

NIP. - NIP. 197301302007102001

II. Tiba di : MIS Bojongjati Berangkat dari : MIS Bojongjati

(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 21 September 2023 Ke : Kantor MIS Cibogo
Kepala Pada tanggal : 21 September 2023
Kepala

SULASTRI, S.Pd.I SULASTRI, S.Pd.I

NIP. - NIP. -

III. Tiba di : ………………………….. Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………….. Ke : …………………………..
Kepala Pada tanggal : …………………………..
Kepala

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

IV. Tiba di : ………………………….. Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………….. Ke : …………………………..
Kepala Pada tanggal : …………………………..
Kepala

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

V. Tiba di : Pangandaran atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
(Tempat Kedudukan) dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal :

Kepala Madrasah, Kepala Madrasah,

.
Ai Sugiarti,S.Pd.I Ai Sugiarti,S.Pd.I
NIP. 197301302007102001 NIP. 197301302007102001

VI. Catatan Lain-Lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpannya.