PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
Jalan : KH. Agus Salim No. 05 Telp. 0333-424580 Fax. 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

ADDENDUM I
PEMERIKSAAN MC 0%

Kegiatan : Pembangunan Ruang Perpustakaan Sekolah

Pekerjaan : Pembangunan Ruang Perpustakaan SD Negeri 1 Sidodadi
Lokasi : Kec. Wongsorejo, Kab. Banyuwangi
NO. KONTRAK : 602.1/04/429.101/PPK/Perpust_SD_02/2019
Tanggal : 23 April 2019

NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/ADD-I/Perpust_SD_02/2019
Tanggal : 29 April 2019

Pada hari Senin , tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SURATNO, S.Pd
NIP : 19690806 199403 1 007
Jabatan : Plt. Kepala Bidang Pendidikan SD Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat Kantor : Jalan KH. Agus Salim No. 05 Telp. 0333-424580 Fax. 0333-429080 Banyuwangi.

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : SHOLIKATIN
Jabatan : Direktur CV. AIDO MANDIRI WIRASTA
Alamat : Banyuwangi

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor: 602.1/04/429.101/PPK/Perpust_SD_02/2019, tanggal 23 April 2019 dan
Berita Acara Perubahan / Adendum Nomor: 602.1/04/429.101/PPK/ADD-I/Perpust_SD_02/2019, tanggal 29 April
2019.
1. Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perubahan / Adendum pada Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor: 602.1/04/429.101/PPK/Perpust_SD_02/2019, tanggal 23 April 2019, sebagaimana tercantum dalam
lampiran Berita Acara Adendum.
 2. Ketentuan-ketentuan lain yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja asli tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Adendum Surat Perintah Kerja ini. Adendum Surat Perintah Kerja ini di anggap sah
apabila telah ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
Adendum Surat Perintah Kerja ini beserta lampiran – lampirannya yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/Perpust_SD_02/2019, tanggal 23 April 2019, dibuat
dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama,
diperuntukkan pada PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA serta tembusan sebagai tindasan yang disampaikan
kepada :
1. Inspektorat Kabupaten Banyuwangi .............................. 1 rangkap
2. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Banyuwangi .............................. 1 rangkap
3. Bendahara Kegiatan Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi .............................. 1 rangkap
4. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi .............................. 1 rangkap
5. Bagian Penyusunan Program Dinas Pendidikan Kabupaten
Banyuwangi .............................. 1 rangkap

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Plt. KEPALA BIDANG PENDIDINKAN SD DINAS
CV. AIDO MANDIRI WIRASTA
Kontrktor Pelaksana PEDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SHOLIKATIN SURATNO, S.Pd

Direktur Pembina
NIP. 19690806 199403 1 007

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIDKAN,
KABUPATEN BANYUWANGI
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. SULIHTIYONO, MM, M.Pd.

NIP. 19591011 197907 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan : KH. Agus Salim No. 05 Telp. 0333-424580 Fax. 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAPANGAN
( MC.0%)
NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0/ Perpust_SD_02/2019
Tanggal : 29 April 2019

KEGIATAN : PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN

SEKOLAH
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SD
NEGERI 1 SIDODADI
LOKASI : KEC. WONGSOREJO - KAB. BANYUWANGI
NILAI KONTRAK : Rp. 195.045.000,00 (Seratus Sembilan Puluh
LimaJuta Empat Puluh Lima Ribu Rupiah)
SUMBER DANA : APBD TA. 2019

PELAKSANA : C V. AIDO MAN DIRI WIR ASTA

BANYUWANGI
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERSAMA
Pekerjaan : Pembangunan Ruang ( MC. 0% )
Perpustakaan SD Negeri Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0/
1 Sidodadi Perpust_SD_02/2019
Tanggal : 29 April 2109
Nilai Kegiatan : Rp. 195.045.000,00
Kontraktor : CV. AIDO MANDIRI WIRASTA
Lokasi : Kec. Wonsorejo – Kab. No. Kontrak : 602.1/04/429.101/PPK/Perpust_SD_02/2019
Banyuwangi Tanggal Kontrak : 23 April 2019
Sumber Dana : APBD 2019 No. SPMK : 602.1/04/429.101/PPK/ Perpust_SD_02/2019
Tahun Anggaran : 2019 Tanggal SPMK : 23 April 2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Plt. Kepala Bidang Pendidikan SD Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pada Dinas Pendidikan Kabupaten
Banyuwangi dan Direktur CV. AIDO MANDIRI WIRASTA, berdasarkan ketentuan Dokumen Surat Perintah Kerja, Pelaksana
tersebut diatas telah menyelenggarakan pengukuran bersama (Mutual Check 0%) antara Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK), Pengawas Lapangan dan Kontraktor dengan hasil pengukuran dituangkan pada daftar perhitungan sebagaimana terlampir;

1. Pengukuran diikuti oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen / Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pengawas Lapangan
Kontraktor Pelaksana

2. Dasar Pengukuran MC. 0% :

Surat Perintah Kerja Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0/Perpust_SD_02/2019
Tanggal : 29 April 2019

3. Hasil Pengukuran dan temuan dilapangan sebagai berikut :

a) Perubahan volume pada Pekerjaan Tanah diantaranya Galian Tanah, Urugan Pasir Bawah Pondasi, Urugan Tanah
kembali menyesuaikan di lapangan
b) Perubahan volume pada Pekerjaan Pondasi meyesuaikan di lapangan
c) Perubahan volume pada Pekerjaan Pasangan, diantaranya Pekerjaan Pasangan Bata Merah 1Pc : 5Ps dan Pekerjaan
Pasangan Trasram 1Pc : 3ps menyesuaikan di lapangan
d) Perubahan volume pada Pekerjaan Plesteran, diantaranya Pekerjaan Plesteran Dinding 1Pc : 5 Ps dan Pekerjaan
Plesteran Trasram 1Pc : 3 ps menyesuaikan di lapangan
e) Perubahan volume pada Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela, diantaranya Pekerjaan Kusen Pintu Jendela kayu Meranti,
Daun Jendela KacaKayu Meranti, Pasangan Kaca Bening 5mm, Engsel Jendela, Hak Angin Jendela, Grendel Jendela
dan Grendel Pintu Tanam menyesuaikan di lapangan
f) Perubahan volume pada Pekerjaan Rangka Atap menyesuaikan di lapangan
g) Perubahan volume pada Pekerjaan Penutup Atap menyesuaikan di lapangan
h) Perubahan volume pada Pekerjaan Pengecatan yaitu pada Pengecatan Kalsiplank.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. AIDO MANDIRI WIRASTA Plt. KEPALA BIDANG PENDIDINKAN SD DINAS
Kontraktor Pelaksana PEDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SHOLIKATIN SURATNO, S.Pd

Direktur Pembina
Mengetahui, NIP. 19690806 199403 1 007
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANYUWANGI

Drs. SULIHTIYONO, MM, M.Pd.

NIP. 19591011 197907 1 001
 BERITA ACARA PENGUKURAN BERSAMA
(MUTUAL CHECK 0% )

Kegiatan : Pembangunan Ruang Perpustakaan Sekolah

Pekerjaan : Pembangunan Ruang Perpustakaan SD Negeri 1 Sidodadi

Lokasi : Kec. Wongsorejo – Kab. Banyuwangi

Nomor Kontrak : 602.1/04/429.101/PPK/Perpust_SD_02/2019

Tanggal Kontrak : 23 April 2019

Pelaksana : CV. AIDO MANDIRI WIRASTA

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini Plt. Kepala Bidang Pendidikan SD Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi, Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan
Rehabilitasi Sedang/ Berat Sekolah dan Direktur CV. AIDO MANDIRI WIRASTA berdasarkan Surat Perjanjian Kerja di atas telah
mengadakan Pengukuran Bersama (Mutual Check 0%) terhadap volume kegiatan.
Hasil Pengukuran dan temuan dilapangan sebagai berikut :
a) Perubahan volume pada Pekerjaan Tanah diantaranya Galian Tanah, Urugan Pasir Bawah Pondasi, Urugan Tanah
kembali menyesuaikan di lapangan
b) Perubahan volume pada Pekerjaan Pondasi meyesuaikan di lapangan
c) Perubahan volume pada Pekerjaan Pasangan, diantaranya Pekerjaan Pasangan Bata Merah 1Pc : 5Ps dan Pekerjaan
Pasangan Trasram 1Pc : 3ps menyesuaikan di lapangan
d) Perubahan volume pada Pekerjaan Plesteran, diantaranya Pekerjaan Plesteran Dinding 1Pc : 5 Ps dan Pekerjaan
Plesteran Trasram 1Pc : 3 ps menyesuaikan di lapangan
e) Perubahan volume pada Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela, diantaranya Pekerjaan Kusen Pintu Jendela kayu Meranti,
Daun Jendela KacaKayu Meranti, Pasangan Kaca Bening 5mm, Engsel Jendela, Hak Angin Jendela, Grendel Jendela
dan Grendel Pintu Tanam menyesuaikan di lapangan
f) Perubahan volume pada Pekerjaan Rangka Atap menyesuaikan di lapangan
g) Perubahan volume pada Pekerjaan Penutup Atap menyesuaikan di lapangan
h) Perubahan volume pada Pekerjaan Pengecatan yaitu pada Pengecatan Kalsiplank.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. AIDO MANDIRI WIRASTA Plt. KEPALA BIDANG PENDIDINKAN SD DINAS

Kontraktor Pelaksana PEDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

SURATNO, S.Pd
SHOLIKATIN Pembina
Direktur
NIP. 19690806 199403 1 007