Materi 08 Membuat Laporan Pelaksanaan

Materi 08 :
Membuat Laporan Pelaksanaan
Disampaikan oleh :
Perkumpulan Ahli Keselamatan konstruksi Indonesia

( PAKKI)
PELATIHAN SUPERVISOR K3 KONSTRUKSI - 2023

DAFTAR UNIT KOMPETENSI
No KODE UNIT JUDUL KOMPETENSI
1. S. 941200.001.01 Melaksanakan Penerapan Peraturan Perundang-undangan di
Bidang K3 Konstruksi
2. S. 941200.002.01 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja Konstruksi
3. S. 941200.003.01 Merencanakan Program Pengawasan
4. S. 941200.004.01 Melakukan Persiapan Pelaksanaan Pengawasan
5. S. 941200.005.01 Melaksanakan Kegiatan Pengawasan
6. S. 941200.006.01 Melakukan Evaluasi Program Pengawasan
7. S. 941200.007.01 Mengawasi Tindakan Perbaikan
8. S. 941200.008.01 Membuat Laporan Pelaksanaan
Unit Kompetensi 08 :
Membuat Laporan Pelaksanaan Pengawasan
ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA UNJUK KERJA
1. Menentukan format laporan 1.1 Bahan yang akan dilaporkan diidentifikasi.
1.2 Format laporan dibuat.
2. Menyusun hasil laporan 2.1 Bahan laporan dikumpulkan.
2.2 Laporan dibuat
3. Mendistribusikan hasil 3.1 Penerima laporan diidentifikasi.
laporan 3.2 Sistem pendistribusian ditetapkan.
3.3 Laporan didistribusikan.
3.4 Laporan dikendalikan.
3.5 Laporan didokumentasikan dengan baik dan benar.
3
TUJUAN PENGAJARAN
Tujuan Umum
Mampu menjelaskan informasi dan
instruksi kerja terkait dengan Membuat
Laporan Pelaksanaan Pengawasan
pekerjaan K3 konstruksi .
Tujuan Khusus:
• Mampu menentukan format
laporan
• Mampu menyusun hasil laporan
• Mampu mendistribusikan hasil
laporan
4
MELAKUKAN PERSIAPAN PELAKSANAAN
PENGAWASAN
MENENTUKAN FORMAT 1. BAHAN YANG AKAN DILAPORKAN
LAPORAN DIIDENTIFIKASI
2. MEMBUAT FORMAT LAPORAN
MENYUSUN HASIL
LAPORAN 1. MENGUMPULKAN BAHAN LAPORAN
2. MEMBUAT LAPORAN
1. MENGIDENTIFIKASI PENERIMA LAPORAN.

2. MENETAPKAN SISTEM PENDISTRIBUSIAN
3. MENGENDALIKAN LAPORAN
MENDISTRIBUSIKAN 4. MENGENDALIKAN LAPORAN
HASIL LAPORAN 5. LAPORAN DIDOKUMENTASIKAN DENGAN
BAIK DAN BENAR
PENGERTIAN LAPORAN
➢ Bentuk penyampaian informasi secara lisan maupun
tulisan yang berasal dari bawahan kepada atasan
dengan hubungan wewenang dan tangngung jawab
yang ada di antara mereka
➢ Salah satu cara pelaksanaan komunikasi dari pihak yang
satu kepada pihak yang lain
➢ Laporan adalah sebuah dokumen yang merupakan
produk akhir dari suatu kegiatan
➢Laporan harus akurat, lengkap dan Objektif
PENGERTIAN LAPORAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Dalam hal pekerjaan konsultansi pengawasan memiliki

besaran kurang dari Rp100.000.000,00 (seratus juta
rupiah), RKK pengawasan hanya memuat:
a. prosedur dan/atau instruksi kerja pengawasan;
b. formulir izin kerja yang telah ditandatangani; dan
c. laporan penerapan RKK pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi.
PENGERTIAN LAPORAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
• Berdasarkan hasil pengawasan pelaksanaan RKK,

RMPK, Program Mutu, RKPPL dan RMLLP, maka
Pengguna Jasa akan melakukan Evaluasi Kinerja
Penerapan SMKK pada setiap bulannya.
• Laporan penerapan SMKK disampaikan kepada
Penguna Jasa dalam Masa Pemeliharaan dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dalam
Laporan Pelaksanaan Pemeliharaan
LAPORAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
a. Laporan Pelaksana Konstruksi – Penyedia Jasa Pekerjaan

Konstruksi
Laporan pelaksanaan RKK, RMPK, Program Mutu, RKPPL dan
RMLLP kepada Pengguna Jasa sesuai dengan kemajuan
pekerjaan, berupa :
a. Laporan Harian
b. Laporan Mingguan
c. Laporan Bulanan, dan
d. Laporan Akhir
Laporan dilengkapi Dokumentasi Foto dan/atau Audio Visual
b. Laporan Pengawasan – Direksi Teknis / Konsultan Pengawas
1. Membuat laporan bulanan pelaksanaan pekerjaan konstruksi;

2. Membuat laporan bulanan berupa:
a. Laporan pelaksanaan pekerjaan konstruksi
b. Laporan pelaksanaan tugas pengawasan
c. Laporan Pengendalian – Pimpinan Unit Kerja Pelaksana

Kegiatan / Penanggung Jawab Kegiatan
1. Membuat Laporan Pelaksanaan: Laporan Harian, Laporan Mingguan dan

Laporan Bulanan.
2. Membuat Laporan Pengawasan Pekerjaan, berupa:
a. Laporan Pengawasan terhadap Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi.
b. Laporan Pelaksanaan Pengawasan
c. Laporan Akhir Pimpinan Unit Kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung
Jawab Kegiatan Kepada Atasan Langsung
LAPORAN PELAKSANAAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN
• Disusun berdasarkan buku harian yang berisi catatan mengenai rencana
dan realisasi pekerjaan harian.
• Informasi Keselamatan Konstruksi, seperti kejadian kecelakaan kerja,
catatan tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record),
dan lain-lain sebagaimana yang disyaratkan di dalam peraturan
• Informasi terkait Keselamatan Konstruksi harus diperiksa oleh Direksi
Teknis/Konsultan Pengawas.
• Laporan harian Keselamatan Konstruksi dapat dapat dijadikan satu
dalam format Laporan harian atau dapat juga menggunakan format
terpisah.
• Rencana pelaksanaan pekerjaan di hari berikutnya
LAPORAN PELAKSANAAN
• Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan, perubahan
desain, gambar kerja (shop drawing), spesifikasi teknis, kelambatan pekerjaan
dan penyebabnya dan lain sebagainya.
• Laporan harian disusun dan disampaikan setiap hari kepada Pimpinan Unit
kerja pelaksana kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan setelah mendapat
verifikasi dari Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
• Dalam laporan harian harus dapat diperoleh informasi terkait sebab-
sebab terjadinya keterlambatan pelaksanaan pekerjaan, apakah disebabkan
karena kerusakan peralatan, Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
personi/bahan/peralatan terlambat, atau disebabkan keadaan cuaca buruk.
• Dokumen asli laporan harian dipelihara oleh Penanggung Jawab Kegiatan;
• Laporan Harian tersebut dibuat dalam rangkap 4 (empat), disusun oleh
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas dan disetujui oleh Direksi.
LAPORAN PELAKSANAAN
• Capaian pekerjaan untuk setiap jenis pekerjaan dan/atau sub
pekerjaan, pemenuhan kualitas dan kuantitas bahan yang digunakan;
daftar peralatan yang meliputi jenis, jumlah dan kondisi peralatan; serta
penempatan tenaga kerja untuk setiap pekerjaan dan/atau sub pekerjaan;
• Kondisi cuaca, seperti hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya
yang berpengaruh terhadap pelaksanaan pekerjaan;
• Hambatan dan kendala yang dihadapi berkenaan dengan
pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta kondisi khusus lainnya yang
berdampak atau berpotensi berdampak pada pelaksanaan pekerjaan;
• Informasi Keselamatan Konstruksi, seperti kejadian kecelakaan kerja,
catatan tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record),
dan lain-lain sebagaimana yang disyaratkan di dalam peraturan;
BUKU HARIAN
Buku Harian disusun untuk kepentingan Pengendalian dan Pengawasan Pelaksanaan
Pekerjaan, paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Kuantitas dan jenis bahan yang ada di lapangan;
b. Penempatan tenaga kerja untuk setiap macam tugas dan keterampilan yang
diperlukan;
c. Jumlah, jenis dan kondisi peralatan yang tersedia;
d. Jumlah volume cadangan bahan bakar yang tersedia untuk peralatan;
e. Taksiran kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
f. Jenis dan uraian pekerjaan yang dilaksanakan;
g. Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir dan peristiwa-peristiwa lainnya yang
berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan;
h. Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan, perubahan design, gambar
kerja (shop drawing), spesifikasi teknis, keterlambatan pekerjaan dan penyebabnya
dan lain sebagainya.
LAPORAN PELAKSANAAN
ISI LAPORAN HARIAN
• Capaian pekerjaan untuk setiap jenis pekerjaan dan/atau sub pekerjaan,
pemenuhan kualitas dan kuantitas bahan yang digunakan, daftar peralatan
yang meliputi jenis, jumlah dan kondisi peralatan; serta penempatan tenaga
kerja untuk setiap pekerjaan dan/atau sub pekerjaan;
• Kondisi cuaca, seperti hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang
berpengaruh terhadap pelaksanaan pekerjaan;
• Hambatan dan kendala yang dihadapi berkenaan dengan pelaksanaan
pekerjaan di lapangan serta kondisi khusus lainnya yang berdampak atau
berpotensi berdampak pada pelaksanaan pekerjaan;
• Informasi Keselamatan Konstruksi, seperti kejadian kecelakaan kerja, catatan
tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-
lain sebagaimana yang disyaratkan di dalam peraturan;
LAPORAN PELAKSANAAN
ISI LAPORAN HARIAN
• Informasi terkait Keselamatan Konstruksi harus diperiksa oleh
Direksi Teknis/Konsultan Pengawas, Laporan Harian Keselamatan
Konstruksi dapat dijadikan satu dalam format Laporan harian atau
dapat juga menggunakan format terpisah.
• Rencana pelaksanaan pekerjaan di hari berikutnya, dan
• Catatan-catatan yang berkaitan dengan pelaksanaan, perubahan
desain, gambar kerja (shop drawing), spesifikasi teknis,
keterlambatan pekerjaan dan penyebabnya dan lain sebagainya.
LAPORAN PELAKSANAAN
DISTRIBUSI LAPORAN HARIAN
Direksi Lapangan/Konsultan MK dengan distribusi sebagai
berikut :
• Asli, untuk Pimpinan Unit Kerja Pelaksana Kegiatan /
Penanggung Jawab Kegiatan
• Lembar ke dua, untuk Direksi Lapangan/Konsultan MK
• Lembar ke tiga, untuk Direksi Teknis/Konsultan Pengawas
• Lembar ke empat, untuk Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
LAPORAN PELAKSANAAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI MINGGUAN
1. Disusun dan disampaikan di setiap minggu pada hari Senin di minggu
berikutnya kepada Unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab
Kegiatan setelah mendapat verifikasi Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
2. Memuat capaian pelaksanaan pekerjaan selama 1 (satu) minggu dan
rencana capaian minggu berikutnya yang disampaikan setiap minggu.
3. Dalam hal Unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan
melakukan rapat mingguan, laporan mingguan yang telah diverifikasi
kepada Direksi Teknis/Konsultan Pengawas harus disampaikan sebelum
pelaksanaan rapat mingguan dan akan dibahas pada saat rapat
mingguan.
4. Dokumen asli persetujuan laporan mingguan dipelihara oleh Unit kerja
Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan
LAPORAN PELAKSANAAN
Isi Laporan Mingguan
1. Rangkuman capaian pekerjaan berupa hasil pembandingan
capaian dengan minggu sebelumnya dan capaian pada minggu
berjalan dengan rencana kegiatan dan sasaran capaian pada
minggu berikutnya;
2. Hambatan dan kendala yang dihadapi pada kurun waktu 1 (satu)
minggu beserta tindakan penanggulangan yang telah dilakukan
dan potensi kendala pada minggu berikutnya;
3. Dukungan yang diperlukan dari Pimpinan unit kerja Pelaksana
Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan, Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas, dan pihak-pihak lain yang terkait;
LAPORAN PELAKSANAAN
Isi Laporan Mingguan
4. Ringkasan permohonan persetujuan atas usulan dan
dokumen yang diajukan beserta statusnya;
5. Ringkasan kegiatan pemeriksaan dan pengujian yang
dilakukan;
6. Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan
Konstruksi, termasuk kejadian kecelakaan kerja, catatan
tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss
record), dan lain-lain.
LAPORAN PELAKSANAAN
Laporan mingguan dibuat paling sedikit dalam 3
(tiga) rangkap untuk didistribusikan kepada:
a. Asli untuk Pimpinan unit kerja Pelaksana
Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan;
b. Lembar ke dua untuk Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi; dan
c. Lembar ke tiga untuk Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas.
LAPORAN PELAKSANAAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
1. Laporan bulanan disusun dan disampaikan di
setiap bulan, pada tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya kepada pimpinan Unit kerja
Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan
setelah mendapat verifikasi Direksi
Teknis/Konsultan Pengawas;
2. Periode pelaporan adalah tanggal 26 sampai
dengan tanggal 25 bulan berikutnya;
LAPORAN PELAKSANAAN
Isi Laporan Bulanan
a. Capaian pekerjaan fisik, ringkasan status capaian pekerjaan fisik dengan membandingkan capaian
di bulan sebelumnya, capaian pada bulan berjalan serta target capaian di bulan berikutnya;
b. Foto dokumentasi;
c. Ringkasan status kondisi keuangan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi, status pembayaran dari
Pengguna Jasa;
d. Perubahan kontrak dan perubahan pekerjaan;
e. Masalah dan kendala yang dihadapi, termasuk statusnya, tindakan penanggulangan yang telah
dilakukan dan rencana tindakan selanjutnya;
f. Hambatan dan kendala yang berpotensi terjadi di bulan berikutnya, beserta rencana pencegahan
atau penanggulangan yang akan dilakukan;
g. Status persetujuan atas usulan dan permohonan dokumen; dan
h. Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan Konstruksi, termasuk kejadian kecelakaan
kerja, catatan tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-lain.
LAPORAN PELAKSANAAN
Laporan bulanan dibuat paling sedikit dalam 6
(enam) rangkap untuk didistribusikan kepada:
➢ 4 (empat) dokumen untuk Unit kerja Pelaksana
Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan;
➢ 1 (satu) dokumen untuk Penyedia Jasa Pekerjaan
Konstruksi; dan
➢ 1 (satu) dokumen untuk Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas.
LAPORAN PENGAWASAN PELAKSANAAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI
• Laporan pengawasan pekerjaan merupakan laporan Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas kepada Pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab
Kegiatan.
• Laporan pengawasan terdiri dari laporan pengawasan terhadap hasil pelaksanaan
pekerjaan konstruksi dan laporan pelaksanaan pengawasan, jika pengawasan
pekerjaan dilakukan oleh Konsultan Pengawas
• Laporan pengawasan terhadap hasil pelaksanaan konstruksi:
1. laporan mingguan,
2. laporan bulanan,
3. laporan khusus
4. laporan akhir.
Isi Laporan Pengawasan – Mingguan
a. Capaian pekerjaan fisik, ringkasan status capaian pekerjaan fisik dengan
membandingkan capaian di bulan sebelumnya, capaian pada bulan berjalan
serta target capaian di bulan berikutnya;
c. Ringkasan status kondisi keuangan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi,
status pembayaran dari Pengguna;
e. Masalah dan kendala yang dihadapi; termasuk statusnya, tindakan
penanggulangan yang telah dilakukan dan rencana tindakan selanjutnya;
f. Hambatan dan kendala yang berpotensi terjadi di bulan berikutnya,
besertarencana pencegahan atau penanggulangan yang akan dilakukan;
g. Status persetujuan atas usulan dan permohonan dokumen;
Isi Laporan Pengawasan – Mingguan
h. Daftar dan status persetujuan dokumen yang yang harus ditindak
lanjuti oleh Direksi Lapangan/Konsultan MK;
i. Ringkasan hasil pelaksanaan kegiatan pekerjaan (daftar pelaksanaa
kegiatan pemeriksaan beserta hasil dan status persetujuannya);
j. Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan Konstruksi
termasuk kejadian kecelakaan kerja, catatan tentangkejadian nyaris
terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-lain;
k. k. Kendala yang dihadapi Direksi Teknis/Konsultan Pengawas, tindakan
yang telah dan akan dilakukan serta dukungan yang dibutuhkan dari
Direksi Lapangan/Konsultan MK untuk tujuan kelancaran proyek.
1. Laporan pelaksanaan pengawasan disusun dalam hal
pengawasan pekerjaan dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan
diserahkan setiap bulan.
2. Laporan pelaksanaan pengawasan meliputi:
a. laporan pendahuluan,
b. laporan berkala,
c. laporan bulanan,
d. laporan khusus (apabila diperlukan),
e. laporan akhir
Isi Laporan Pendahuluan
a. Pemahaman terhadap lingkup layanan konsultansi selama
masa kontrak;
b. Rencana kerja dan pengoragnisasian pekerjaan;
c. Jadwal pelaskanaan dan penugasan tenaga ahli; dan
d. Ringkasan kemajuan pelaksanaan pengawasan (jika sudah
ada).
LAPORAN PENDAHULUAN HARUS DISERAHKAN SELAMBAT-
LAMBATNYA 30 HARI HARI SEJAK TANGGAL SPMK.
Isi Laporan Bulanan
1. Ringkasan pelaksanaan kegiatan pengawasan pekerjaan (daftar pelaksanaan
kegiatan pemeriksaan beserta hasil dan status persetujuannya);
2. Laporan sumber daya manusia tim Konsultan Pengawas (personil, time sheet, dll);
3. Daftar dan status persetujuan yang dikeluarkan oleh Konsultan Pengawas
4. Daftar dan status instruksi yang dikeluarkan Konsultan Pengawas kepada Peyedia;
5. Daftar dan status persetujuan dokumen yang harus ditindaklanuti oleh Pimpinan
Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan;
6. Kendala yang dihadapi Konsultan Pengawas, tindakan yang telah dan akan
dilakukan serta dukungan yang dibutuhkan;
7. Penyerahan laporan bulanan sesuai dengan yang tercantum dalam kontrak.
LAPORAN PENGAWASAN – BULANAN
LAPORAN BULANAN MERUPAKAN

KOMPILASI DAN UPDATING DARI
LAPORAN MINGGUAN
LAPORAN KHUSUS (APABILA DIPERLUKAN)
LAPORAN KHUSUS BERISI TENTANG KEJADIAN,

KEGIATAN, KEADAAN KHUSUS YANG PERLU
DILAPORKAN ATAU ATAS PERMINTAAN PIMPINAN
UNIT KERJA PELAKSANA KEGIATAN/PENANGGUNG
JAWAB KEGIATAN
LAPORAN AKHIR
1. Laporan akhir harus mencakup seluruh layanan dalam masa kontrak Konsultan
Pengawas yang paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Rencana kerja awal untuk selama periode pengawasan;
b. Rencana kerja yang dimutakhirkan selama periode pengawasan;
c. Realisasi pelaksanaan pengawasan;
d. Jadwal dan realisasi pelaksanaan dan penggunaan tenaga ahli selama masa
periode pengawasan; dan
e. Evaluasi pelaksanaan pengawasan secara menyeluruh dan saran kepada
Penanggung Jawab Kegiatan.
2. Penyampaian laporan akhir diserahkan dengan melampirkan salinan seluruh keluaran
yang dipersyaratkan dalam kontrak selama pelaksanaan periode pengawasan serta
salinan dokumentasi lainnya yang dipandang penting.
3. Penyerahan laporan akhir sesuai dengan yang tercantum dalam kontrak.
Laporan Akhir Pimpinan Unit Kerja Pelaksana Kegiatan / Penanggung
Jawab Kegiatan Kepadda Atasan Langsung :
1. Laporan Pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung

Jawab Kegiatan kepada atasan langsung paling sedikit dilakukan
selama 2 (dua) kali selama masa kontrak pekerjaan konstruksi.
2. Laporan Pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung
Jawab Kegiatan kepada atasan langsung merupakan laporan
pengendalian pekerjaan konstruksi.
Laporan Akhir Pimpinan Unit Kerja Pelaksana Kegiatan / Penanggung Jawab Kegiatan Kepadda
Atasan Langsung, yang berisi :
a. Ringkasan status kemajuan pekerjaan, baik kemajuan fisik maupun pembayaran/keuangan,
serta sisa target berikutnya yang harus dicapai;
b. Penilaian kinerja terhadap para pihak yang terlibat di dalam proyek, seperti Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi, Sub Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dan Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas;
c. Kendala-kendala yang dihadapi terkait pengendalian pekerjaan konstruksi serta
penanggulangan yang sudah dan/atau yang akan dilakukan;
d. Potensi masalah yang mungkin terjadi serta rencana pencegahan atau penanggualanannya;
e. Status perubahan kontrak, bila ada;
f. Laporan keterlambatan dan/atau ketidaksesuaian dengan rencana yang ditetapkan beserta
penyebab keterlambatan serta usulan rencana percepatan dan/atau alternatif solusi
lainnya; dan
g. Hal-hal lain yang perlu untuk dilaporkan.
LAMPIRAN I, PERMEN PUPR NO.10 TAHUN 2021 FORMAT LAPORAN
*) Laporan pelaksanaan pekerjaan konstruksi disusun oleh Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dan diserahkan kepada Direksi Teknis/Konsultan
Pengawas untuk diperiksa.
**) Laporan pelaksanaan pengawasan disusun oleh Konsultan Pengawas dan diserahkan kepada Penanggung Jawab Kegiatan yang berkontrak.
***) Ketentuan terkait jumlah, waktu penyerahan dan distribusi disesuaikan dengan klausul dan persyaratan dalam kontrak.
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI FORMAT LAPORAN
Cover Dokumen
LAMPIRAN I. PERM EN PUPR N0_10 TAHUN 2021
~Logo Pen)'"ewa [Logµ Pengguna LEMBAR PENGESAHAN

.Jas.aj]
Jasa]]
Ll\PORAN PENERAPAN
LAPORANIPENIERAP.AN RENCANA KESELAMA.T.AN KONSTRUKSI
RENC.~A KESELA"M.A.TANKONSTRUKSI (RKKJ1

IRKKJ
Plliak Penyedia dasa Pihak iPeng~was Pi.hak iPengguna Jasa

Pekerjaan
Lo:kasi Peloerjaazi
N·om.o:r Kont:mk
Dibuat Olen: Diperiksa Olen: DibuatOleh:
Waiktu P,elaksanaan Pejabat F\embuat Komit:men

(Nam.a
Periode Laporan
Jalmtan)
Kem.ajuan. Pekerjaen
ttd ttd
ttd
DISUSlJN OLIEH:.
jNmna Lengkap) (NamaLengkap) tNama

Lengkap)
NIP:-----·-··-·-···
DAFTAR ISI FORMAT LAPORAN
Cover Dokumen
Lembar Pengesahan
DAFTAR ISI
I. LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 14.Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum
1. Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi Digunakan (Pre-Use Inspection)
2. Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja 15.Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
3. Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD) 16.Formulir Izin Kerja
4. Formulir Daftar Peralatan yang ditagging 17.Formulir Persetujuan Gambar Kerja
5. Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi 18.Formulir Persetujuan Material
6. Formulir Permintaan Uji Peralatan 19.Formulir Perubahan di Lapangan
7. Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi 20.Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh
Harian Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi)
8. Formulir Periksa Instalasi Listrik 21.Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh
9. Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan Pengawas Pekerjaan)
10.Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga 22.Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/Job
11.Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan Safety Analysis (JSA)
12.Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan 23.Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
(APAR)
13.Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
FORMAT LAPORAN
II. LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 12. Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi
1. Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan 1. Formulir Laporan Kejadian
2. Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan 2. Formulir Laporan Awal Kecelakaan
Harian) 3. Formulir Laporan Kecelakaan
4. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
III. LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI IV. LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN
1. Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi KESELAMATAN KONSTRUKSI
Bulanan V. LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN
2. Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan KONSTRUKSI
Pertama Pada Kecelakaan (P3K) VI. LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI.
3. Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan 1. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan
(APAR) Pertama Pekerjaan
4. Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat 2. Contoh Format Pemeriksaan untuk Penyerahan
5. Formulir Laporan Keadaan Darurat Akhir Pekerjaan
6. Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat 3. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk)
7. Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi. Pada Pelaksanaan Pekerjaan
8. Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja 4 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi
9. Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja Sejenis.
10.Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan
11.Formulir Laporan Periksa Lingkungan
FORMAT LAPORAN
LAPORAN HARIAN KESELAMATAN

KONSTRUKSI
Contoh Format
Laporan Harian
Penyedia Jasa
LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI FORMAT LAPORAN
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
Catatan : Laporan Mingguan ini merupakan rekapitulasi permasalahan yang terdapat di laporan harian, jika tidak
terdapat temuan, maka tetap dilaporkan dengan isian “ Nihil ” dan dokumen tetap harus ditanda tangani
FORMAT LAPORAN
LAMPIRAN I. PERM EN PUPR N0_10 TAHUN 2021
Format Laporan Progress Bulanan Penyedia Jasa
, -
Satker
Nama Paket
:
:
KEMAJUANI PEKER.ltAAN B,ULANAN
r
....
~
flularn !Ke
Kontralktor
v:
"'-
Prro11insi/Ka,b./Kota : ~ IP,e,ri,ode
.:
No. Kontrak :
[lranggal SPMK ;
Sumberr Dan,. :
ITahun AnggarZln :
~
KOINlliRAIK
~'--.. <, -~ KEMIAJUAN PEIKE'RJAAll'I
NO.Ml.A.TA Bui.an La.lu Bu I.an I ni Sampai Del'1\gan

Bulan lni
LIJRAIAN PEKERJAA.N HARG~ JUMLAH t::ei:_
IPEMBAYARA!N PERKIRAAN BO BOT Presenla,se p
SAT. SA'lrU.A ,AIRGA P'resentas e Piresentase
VOLUME j%j ele·saian Bo.bot Bo bot
(Rp. (Rp) VOL.
(%}
VOL. P.enyelesaian
(%)
VOL. Penyeles.aia,n Bobot 1%)
l!Peker'jjaan [%)
Pekerjaan (%) Pekerjaan (%)
a b c d e f . e h i j k I m n 0
p q
A
SUB TOTAIL PEKERJAA!N XX
TOTAL ~
---
i......-,.....,.- ...
. -, ,-
'
Renca1na
Reallisasi
Deviasi <---....
:
:
( %
%
%
) v
Dls@tu.Jjul
Pejabat Pembu:at Komitmen
(Noma P>oyek)
Ol@h:
~
0
-F ) Dlpi!!riksa Ol@h:
Konsultan Pengawas
(Nia ma Penyedia Jas"')
Dibuat Oli!!h:
Penyedia Jasa
{Narrna Penyedia Jasa)
ttd ttd ttd
lN .. ma dan Gel ..,,) (INam ..,dan, Gel.. r) ~Nama dan Gelar·)

NIP. Sille Eng:ineel" Gen,erZII Superin1:endent
Format Laporan Lengkap
ada di
PerMen PUPR Nomor 10 Tahun 2012

Lampiran I
INVENTARISASI DATA HASIL PELAKSANAAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI
1.2
Data dan Informasi diidentifikasi untuk penyusunan laporan sesuai dengan
1.1 ketentuan
a. Mengidentifikasi data dan informasi dari Elemen, Sub Elemen SMKK dan
pelaksanaan program kegiatan SMKK;
b. Mengidentifikasi data dan Informasi sesuai dengan jenis laporan:
1.2 • Pada Laporan Harian, data dan informasi diidentifikasi dari isi buku harian yang berisi catatan
mengenai rencana dan realisasi pekerjaan harian
• Pada Laporan Mingguan, data dan informasi diidentifikasi dari capaian pelaksanaan pekerjaan
selama 1 (satu) minggu dan rencana capaian minggu berikutnya yang disampaikan setiap
minggu.
• Pada Laporan Bulanana, data dan informasi diidentifikasi dari capaian pelaksanaan selama sati
(1) bulan dan rencana capaian bulan berikutnyayang disampaian setiap bulan
PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

45 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT BIMBINGAN TEKNIS
tentang Perubahan atas PP Nomor
Sistem 22 Tahun 2020
Manajemen tentangKonstruksi
Keselamatan Peraturan
DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI Pelaksanaan UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
2022
Mengidentifikasi data dan informasi dari Elemen, Sub Elemen da
Program Kegiatan SMKK
No Elemen Sub elemen Rencana & Realisasi Kegiatan Lapora
n
A Kepemimpin ▪ Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal ▪ Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa ke site ✓I
an dan ▪ Organisasi Pengelola SMKK ▪ Konsultasi dan Partisipasi Pekerja ✓I
Partisipasi ▪ Komitmen Keselamatan Konstruksi & partisipasi tenaga ▪ Pemantauan dan evaluasi ✓I
Tenaga Kerja kerja
▪ Supervisi, training, akuntabilitas, sumber daya, dan
dukungan
B Perencanaan ▪ Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Penentuan ▪ Tinjauan ulang pengendalian risiko ✓I
Keselamatan Pengendalian Risiko dan Peluang ▪ Pelaksanaan Program Umum SMKK ✓I
Konstruksi ▪ Rencana Tindakan keteknikan, manajemen, dan tenaga kerja, ▪ Pengendalian item pekerjaan berbahaya ✓I
sasaran dan program ▪ Pelaksanaan peraturan perundangan ✓I
▪ Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundang-undangan
C Dukungan ▪ Sumber Daya ▪ Penggunaan Alat, Material, APD, APK, Sarana ✓I
Keselamatan ▪ Kompetensi Tenaga Kerja Kesiagaan Tanggap Darurat ✓I
Konstruksi ▪ Kepedulian Organisasi ▪ Pelatihan kompetensi tenaga kerja ✓I
▪ Manajemen Komunikasi ▪ Induksi, safety talk, TBM, safety meeting ✓I
▪ Informasi Terdokumentasi ▪ Pemasangan rambu, papan informasi ✓I
D Operasi ▪ Perencanaan Implementasi RKK ▪ Kegiatan Analisis Keselamatan Konstruksi ✓I
Keselamatan ▪ Pengendalian
KEMENTERIAN PEKERJAAN Operasi
UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT ▪ Kegiatan kinerja keselamatan
✓I
46 Konstruksi tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
DIREKTORAT JENDERAL dan
▪ Kesiapan BINATanggapan Terhadap Kondisi Darurat
KONSTRUKSI ▪ Kegiatan kinerja kesehatan kerja ✓I
Pelaksanaan UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
▪ Investigasi Kecelakaan Konstruksi ▪ Kegiatan kinerja Lingkungan kerja ✓I
KONSTRUKSI
Data dan informasi diperiksa kelengkapannya sesuai dengan ketentuan

1.2 1) Memeriksa Kelengkapan data dan informasi untuk Laporan Harian,
2) Memeriksa Kelengkapan data dan informasi untuk Laporan Mingguan,
3) Memeriksa Kelengkapan data dan informasi untuk Laporan Bulanan)

2022
Kelengkapan Data dan informasi Untuk Laporan Harian

b. Penempatan tenaga kerja untuk setiap macam tugas dan keterampilan yang diperlukan;
g. Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir dan peristiwa-peristiwa alam lainnya yang
berpengaruh terhadap kelancaran pekerjaan;
h. Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan, perubahan design, gambar kerja (shop
drawing), spesifikasi teknis, keterlambatan pekerjaan dan penyebabnya dan lain sebagainya.

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
48 tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Kelengkapan Data dan informasi Untuk Laporan Mingguan
a. Rangkuman capaian pekerjaan berupa hasil pembandingan capaian dengan minggu sebelumnya
dan capaian pada minggu berjalan dengan rencana kegiatan dan sasaran capaian pada minggu
berikutnya;
b. Hambatan dan kendala yang dihadapi pada kurun waktu 1 (satu) minggu beserta tindakan
penanggulangan yang telah dilakukan dan potensi kendala pada minggu berikutnya;
c. Dukungan yang diperlukan dari Pimpinan unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab
Kegiatan, Direksi Teknis/Konsultan Pengawas, dan pihak-pihak lain yang terkait;
d. Ringkasan permohonan persetujuan atas usulan dan dokumen yang diajukan beserta statusnya;
e. Ringkasan kegiatan pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan;
f. Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan Konstruksi, termasuk kejadian
kecelakaan kerja, catatan tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan
lain-lain

Kelengkapan Data dan informasi Untuk Laporan Bulanan
a.Capaian pekerjaan fisik, ringkasan status capaian pekerjaan fisik dengan membandingkan capaian di
bulan sebelumnya, capaian pada bulan berjalan serta target capaian di bulan berikutnya;
b.Foto dokumentasi;
c.Ringkasan status kondisi keuangan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi, status pembayaran dari
Pengguna Jasa;
d.Perubahan kontrak dan perubahan pekerjaan;
e.Masalah dan kendala yang dihadapi, termasuk statusnya, tindakan penanggulangan yang telah
dilakukan dan rencana tindakan selanjutnya;
f. Hambatan dan kendala yang berpotensi terjadi di bulan berikutnya, beserta rencana pencegahan atau
penanggulangan yang akan dilakukan;
g.Status persetujuan atas usulan dan permohonan dokumen; dan
h.Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan Konstruksi, termasuk kejadian kecelakaan
kerja, catatan tentang kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-lain.

KONSTRUKSI
Data dan informasi dikumpulkan sebagai bahan penyusunan laporan

sesuai dengan ketentuan:
1.3 1) Mengumpulkan data dan informasi sebagai bahan penyusunan untuk
1.2 Laporan Harian
2) Mengumpulkan data dan informasi sebagai bahan penyusunan
untLaporan Mingguan
3) Mengumpulkan data dan informasi sebagai bahan penyusunan
untLaporan Bulanan

2022
Pengumpulan data dan informasi untuk bahan laporan
Pengumpulkan Data & Informasi yang diperlukan *)

No Dokumen Pelaksanaan RKK dan RMPK
Harian Mingguan Bulanan
1 Kegiatan Kepemimpinan dan Partisipasi Tenaga Kerja • Dikumpulkan • Dikumpulkan • Dikumpulkan dari
2 Pelaksanaan RKK dari catatan dari Rekapitulasi
Buku Harian Rekapitulasi laporan
3 Kegiatan Dukungan Keselamatan Konstruksi (RKK) laporan harian, Mingguan; dan
• Termasuk
4 Kegiatan Operasi Keselamatan Konstruksi (RKK) hasil dan Evaluasi Hasil Evaluasi
dokumentasi Harian. Mingguan
5 Kegiatan Evaluasi dan Peningkatan Kinerja
Keselamatan Konstruksi (RKK) harian • Realisasi dan • Realisasi dan
6 Rencana Mutu Pekerjaan Konstruksi (RMPK) dokumentasi dokumentasi
Pelaksanaan Pelaksanaan
*) Lihat Permen PUPR No 10/2010, Minggu ini dan Bulan ini dan
Sub Lampiran I, Laporan Pelaksanaan
• Rencana kerja • Rencana Kerja
PERATURAN PEMERINTAH
Minggu NO 14
Bulan TAHUN 2021
berikutnya
DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI berikutnya
Pengumpulan data dan informasi untuk Laporan Harian
Pengumpulan data dan Informasi Untuk Laporan Harian:

• Disusun berdasarkan catatan buku harian berisi mengenai rencana dan realisasi pekerjaan harian
• Buku harian disusun untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, yang paling
sedikit memuat hal hal sbb:
g. Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir dan peristiwa-peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap
kelancaran pekerjaan;
h. Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan, perubahan design, gambar kerja (shop drawing),
spesifikasi teknis, keterlambatan pekerjaan dan penyebabnya dan lain sebagainya.
•
Pengumpulan data dan informasi untuk Laporan Mingguan
Pengumpulan data dan Informasi Untuk Laporan Mingguan:

❖ Laporan Mingguan disusun dengan mengumpulkan rekapitulasi data dan informasi dari
laporan harian
❖ Laporan mingguan disusun dan disampaikan di setiap minggu pada hari Senin di
minggu berikutnya kepada Unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan
setelah mendapat verifikasi Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
❖ Laporan mingguan paling sedikit memuat capaian pelaksanaan pekerjaan selama 1
(satu) minggu dan rencana capaian minggu berikutnya yang disampaikan setiap minggu

2022
Pengumpulan data dan informasi untuk Laporan Bulanan
Pengumpulan data dan Informasi Untuk Laporan Bulanan :

❖ Laporan Bulanan disusun dengan mengumpulkan rekapitulasi data dan informasi dari
laporan Mingguan
❖ Laporan bulanan disusun dan disampaikan di setiap bulan, pada tanggal 10 (sepuluh) bulan
berikutnya kepada pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan
setelah mendapat verifikasi Direksi Teknis/Konsultan Pengawas;
❖ Periode pelaporan adalah tanggal 26 sampai dengan tanggal 25 bulan berikutnya;

FORMAT LAPORAN
Sesuai Permen PUPR No 10/2021,

SubLampiran I, Laporan Pelaksanaan :
01 Laporan Harian
02 Laporan Mingguan
03 Laporan Bulanan
5
56
Laporan Harian (1/2)
1. Laporan harian disusun berdasarkan buku harian yang berisi catatan mengenai rencana dan realisasi pekerjaan harian.
2. Buku harian disusun untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan.
3. Buku harian paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut :
g. Kondisi cuaca antara lain hujan, banjir dan peristiwa-peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap kelancaran
pekerjaan;
h. Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan, perubahan design, gambar kerja (shop drawing), spesifikasi
teknis, keterlambatan pekerjaan dan penyebabnya dan lain sebagainya.
4. Laporan harian disusun dan disampaikan setiap hari kepada Pimpinan Unit kerja pelaksana kegiatan/ Penanggung Jawab
Kegiatan setelah mendapat verifikasi dari Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
5. Laporan harian paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Capaian pekerjaan untuk setiap jenis pekerjaan dan/atau sub pekerjaan, pemenuhan kualitas dan kuantitas bahan yang
digunakan; daftar peralatan yang meliputi jenis, jumlah dan kondisi peralatan; serta penempatan tenaga kerja untuk
setiap pekerjaan dan/atau sub pekerjaan;
b. Kondisi cuaca, seperti hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap pelaksanaan pekerjaan;
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT BIMBINGAN TEKNIS
57 tentang Perubahan atas PP Nomor
2022
Laporan Harian (2/2)
5. Laporan harian paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut:
c. Hambatan dan kendala yang dihadapi berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta kondisi khusus
lainnya yang berdampak atau berpotensi berdampak pada pelaksanaan pekerjaan;
d. Informasi Keselamatan Konstruksi, seperti kejadian kecelakaan kerja, catatan tentang kejadian nyaris terjadi
kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-lain sebagaimana yang disyaratkan di dalam peraturan;
e. Informasi terkait Keselamatan Konstruksi harus diperiksa oleh Direksi Teknis/Konsultan Pengawas. Laporan harian
Keselamatan Konstruksi dapat dapat dijadikan satu dalam format Laporan harian atau dapat juga menggunakan format
terpisah;
f. Rencana pelaksanaan pekerjaan di hari berikutnya; dan
g. Catatan-catatan yang berkaitan dengan: pelaksanaan, perubahan desain, gambar kerja (shop drawing), spesifikasi
teknis, kelambatan pekerjaan dan penyebabnya dan lain sebagainya.
6. Dalam laporan harian harus dapat diperoleh informasi terkait sebab-sebab terjadinya keterlambatan pelaksanaan pekerjaan,
apakah disebabkan karena kerusakan peralatan, Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi personil/bahan/peralatan terlambat,
atau disebabkan keadaan cuaca buruk.
7. Dokumen asli laporan harian dipelihara oleh Penanggung Jawab Kegiatan;
8. Laporan Harian tersebut dibuat dalam rangkap 4 (empat), disusun oleh Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh
Direksi Teknis/Konsultan Pengawas dan disetujui oleh Direksi Lapangan/Konsultan MK dengan distribusi sebagai berikut:
a. Asli untuk pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan;
b. Lembar ke dua untuk Direksi Lapangan / Konsultan MK;
c. Lembar ke tiga untuk Direksi Teknis / Konsultan Pengawas; dan
d. Lembar ke empat untuk Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi. PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
2022
Laporan Mingguan
1. Laporan mingguan disusun & disampaikan di setiap minggu pada hari Senin di minggu berikutnya kepada Unit kerja Pelaksana
Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan setelah mendapat verifikasi Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
2. Laporan mingguan paling sedikit memuat capaian pelaksanaan pekerjaan selama 1 (satu) minggu dan rencana capaian minggu
berikutnya yang disampaikan setiap minggu.
3. Dalam hal Unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan melakukan rapat mingguan, laporan mingguan yang telah
diverifikasi kepada Direksi Teknis/Konsultan Pengawas harus disampaikan sebelum pelaksanaan rapat mingguan dan akan dibahas
pada saat rapat mingguan.
4. Laporan mingguan paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Rangkuman capaian pekerjaan berupa hasil pembandingan capaian dengan minggu sebelumnya dan capaian pada minggu
berjalan dengan rencana kegiatan dan sasaran capaian pada minggu berikutnya;
b. Hambatan dan kendala yang dihadapi pada kurun waktu 1 (satu) minggu beserta tindakan penanggulangan yang telah
dilakukan dan potensi kendala pada minggu berikutnya;
c. Dukungan yang diperlukan dari Pimpinan unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab Kegiatan, Direksi
Teknis/Konsultan Pengawas, dan pihak-pihak lain yang terkait;
d. Ringkasan permohonan persetujuan atas usulan dan dokumen yang diajukan beserta statusnya;
e. Ringkasan kegiatan pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan;
f. Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan Konstruksi, termasuk kejadian kecelakaan kerja, catatan tentang
kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-lain
5. Dokumen asli persetujuan laporan mingguan dipelihara oleh Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan.
6. Laporan mingguan dibuat paling sedikit dalam 3 (tiga) rangkap untuk didistribusikan kepada:
a. Asli untuk Pimpinan unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan;
b. Lembar ke dua untuk Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi; dan
c. Lembar ke tiga untuk Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
2022
Laporan Bulanan
1. Laporan bulanan disusun dan disampaikan di setiap bulan, pada tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya kepada pimpinan Unit kerja
Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan setelah mendapat verifikasi Direksi Teknis/Konsultan Pengawas;
2. Periode pelaporan adalah tanggal 26 sampai dengan tanggal 25 bulan berikutnya;
3. Laporan Bulanan paling sedikit memuat hal – hal sebagai berikut:
a. Capaian pekerjaan fisik, ringkasan status capaian pekerjaan fisik dengan membandingkan capaian di bulan sebelumnya,
capaian pada bulan berjalan serta target capaian di bulan berikutnya;
c. Ringkasan status kondisi keuangan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi, status pembayaran dari Pengguna Jasa;
e. Masalah dan kendala yang dihadapi, termasuk statusnya, tindakan penanggulangan yang telah dilakukan dan rencana tindakan
selanjutnya;
f. Hambatan dan kendala yang berpotensi terjadi di bulan berikutnya, beserta rencana pencegahan atau penanggulangan yang
akan dilakukan;
g. Status persetujuan atas usulan dan permohonan dokumen; dan
h. Ringkasan aktivitas dan hasil pengendalian Keselamatan Konstruksi, termasuk kejadian kecelakaan kerja, catatan tentang
kejadian nyaris terjadi kecelakaan kerja (nearmiss record), dan lain-lain.
4. Laporan bulanan dibuat paling sedikit dalam 6 (enam) rangkap untuk didistribusikan kepada:
a. 4 (empat) dokumen untuk Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab Kegiatan;
b. 1 (satu) dokumen untuk Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi; dan
c. 1 (satu) dokumen untuk Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.

2022
Format – Laporan Pelaksanaan Keselamatan Konstruksi

DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI
Cover Laporan Pelaksanaan Keselamatan Konstruksi
2022
Format – Format
Laporan Harian, Laporan Mingguan, dan Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi

2022
Format Format Laporan Harian

Format – Format Laporan Harian Keselamatan Konstruksi 1/16
Format Daftar Hadir

Induksi Keselamatan
Format Daftar Hadir PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

64 Harian Pekerja tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Format Tanda
Terima APD
Format Daftar Per- PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

65 tentang
alatan yang ditagging Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Format Daftar Peralatan

yang diisolasi

66
Format Permintaan Uji Peralatan tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Format Rekapitulasi
Inspeksi Keselamatan
Konstruksi Harian
Format
Pemeriksaan
Instalasi Listrik
Format Lembar
Periksa Patroli
Keselamatan
Format Lembar
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHANPeriksa
RAKYATScaffolding
68 & Tangga tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Format Lembar
Periksa Tabung
Pengelasan
Format Lembar
Periksa Tabung PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
Pemadam Api
DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI Ringan (APAR) Pelaksanaan UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
Format Lembar
Periksa Alat /
Mobilisasi Alat
Format Lembar
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Periksa
70 tentang
Persediaan APD Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Format Lembar
Periksa Medis
Karyawan
Format Daftar
Pemeriksaan Alat
71
Sebelum
tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI Digunakan (pre-use Pelaksanaan UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
inspection)
Format Laporan
Harian Tindakan
Pencegahan

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN Format
RAKYAT Ijin Kerja
Format–Format Laporan Harian Keselamatan Konstruksi 10/16
Format
Persetujuan
Gambar Kerja
Format
Pesetujuan PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
73 Material tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
Contoh Format Pengajuan

Perubahan di Lapangan

Format Laporan
Ketidaksesuaian
Oleh Pengawas
Pekerjaan
Format Laporan
Ketidaksesuaian
Oleh Pelaksana PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
Pekerjaan
Contoh Format
Analisis Keselamatan
Konstruksi

Contoh Format
Ijin Kerja
Pekerjaan Khusu
Format Laporan
Harian
Keselamatan
Konstruksi PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
Matriks Check List Pelaksanaan SMKK di Laporan 15/16

2022
Matriks Check List Pelaksanaan SMKK di Laporan 16/16

Format–Format Laporan Mingguan Keselamatan Konstruksi
1/3

2022
2/3

2022
3/3

2022
Format–Format Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi
1/32

2022
2/32

2022
3/32

2022
4/32

2022
5/32

2022
6/32

2022
7/32

2022
8/32

2022
9/32

2022
10/32

2022
11/32

2022
12/32

2022
13/32

2022
14/32

2022
15/32

2022
16/32

2022
17/32

2022
18/32

0 DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI Pelaksanaan UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
2022
19/32

2022
20/32

2022
21/32

2022
22/32

2022
23/32

2022
24/32

2022
25/32

2022
26/32

2022
27/32

2022
28/32

2022
29/32

2022
30/32

2022
31/32

2022
32/32

2022
PENGELOMPOKAN DATA LAPORAN PENERAPAN SMKK
Format laporan pelaksanaan dokumen SMKK dibuat sesuai dengan peraturan

2.1 ❖ Membuat Format Laporan Pelaksanaan Dokumen SMKK sesuai Permen PUPR No 10/2021,
tentang Pedoman SMKK sesuai jenis laporan sebagaimana diuraikn di baba sebelumnya
❖ Format Laporan terdiri dari Format Laporan Harian, Laporan Mingguan, Laporan Bulanan
Data laporan pelaksanaan dokumen SMKK diklasifikasikan berdasarkan teknis dan non
teknis.
❖ Mengklasifikasikan Data laporan Pelaksanaan dokumen SMKK berdasarkan yang bersifat
2.2
Teknis dan Non Teknis
❖ Data Laporan yang bersifat teknis yaitu yang dapat diukur dan diuji sesuai dengan
spesifikasi teknis, dan yang non teknis bersifat administrative dan kualitatif
Data laporan pelaksanaan dokumen SMKK dibuat sesuai dengan format laporan.
❖ Menyusun data laporan pelaksanaan dokumen SMKK sesuai dengan format laporan
2.3 yang sesuai dengan format baku dan contoh yang diberikan dalam Pedoman SMKK
❖ Fomat Laporan yang dimodfikasi untuk perbaikan harus mendapat persetujuan Ahli
Keselamatan Konstruksi/ Ahli K3 Konstruksi
11 PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
5 tentang Perubahan atas PP Nomor 22 Tahun 2020 tentangTEKNIS
BIMBINGAN Peraturan
DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
2022
2.1 Format laporan pelaksanaan dokumen SMKK dibuat sesuai
dengan peraturan.
Rujukan : Permen PUPR No 10/2021, Sub-Lampiran I

: Laporan Pelaksanaan Keselamatan Konstruksi
Format Laporan terdiri dari
❖ Format Laporan Harian,
❖ Format Laporan Mingguan, dan
❖ Laporan Bulanan, serta

❖ Laporan Akhir
2022
Format Format Laporan Harian

11 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Format Format Laporan Mingguan

Format format Laporan Bulanan

KRITERIA UNJUK KERJA
2.2 Data laporan pelaksanaan dokumen SMKK diklasifikasikan berdasarkan teknis
dan non teknis.
❖ Mengklasifikasikan Data laporan Pelaksanaan dokumen SMKK berdasarkan yang bersifat Teknis & Non Teknis
No Jenis Laporan Data Teknis Data Non Teknis
Brosur/ Manual/ Surat Ijin/ Hasil Uji /
1. Pengadaan & Penggunaan Peralatan Persyaratan / Standar (SNI dsb)
Inspeksi
a. Stamper
b. Mesin Las
c. Perancah Frame
c. Dst
2 Pengadaan & Penggunaan Material Persyaratan / Spesifikasi Taknis Hasil Uji / Lembar Data Keselamatan
a. BBM (Bio Solar)
b. Cement Additive
c. Dst
3. Pengadaan & Penggunaan APD Standar Brosur/ Hasil Inspeksi
12 a. Helmet PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
0 DATA TEKNIS DIISIKAN SESUAI SNI ATAU STANDAR LAIN YANG DITENTUKANatas PP Nomor
tentang Perubahan Sistem 22 Tahun 2020 tentangKonstruksi
Peraturan
b. DIREKTORAT
Sepatu JENDERAL BINA KONSTRUKSI Manajemen Keselamatan
2022
LAPORAN PELAKSANAAN DOKUMEN SMKK
Laporan pelaksanaan dokumen SMKK disusun sesuai dengan ketentuan.

❖ Menyusun Laporan Pelaksanaan Dokumen SMKK sesuai dengan ketentuan (Pedoman SMKK)
3.1 ❖ Contoh format dan cara menyususv Laporan Pelaksanaan adalah sebagaiamana contoh
contoh seperti yang telah diuraikan
Laporan pelaksanaan dokumen SMKK didokumentasikan sesuai dengan peraturan.
❖ Mendokumentasikan Laporan Pelaksanaan Dokumen SMKK sesuai dengan peraturan.
3.2 ❖ Prosedur dokumentasi meliputi, penyusunan, pemeriksaan, revisi/perbaikan,
pengesahan, penggandaan, penyimpanan, dan distrusibusi, serta pengendalian
dokumen baik dalam penggunaannya maupun penyimpanan, peninjauan ulang, update
dan revisi
Laporan pelaksanaan dokumen SMKK didistribusikan kepada pihak terkait sesuai dengan
ketentuan.
❖ Mendistribusikan Laporan Pelaksanaan Dokumen SMKK kepada pihak terkait sesuai dengan
3.3 ketentuan

2022
Dokumentasi dan Distribusi Laporan
Pelaksanaan SMKK:
No Jenis Dokumentasi Distribusi
Laporan
1 Laporan Dokumen asli Laporan Harian tersebut dibuat dalam rangkap 4 (empat), disusun oleh Penyedia
Harian laporan harian Jasa Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh Direksi Teknis/Konsultan Pengawas dan
dipelihara oleh disetujui oleh Direksi Lapangan/Konsultan MK dengan distribusi sebagai berikut:
Penanggung a. Asli untuk pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/ Penanggung Jawab
Jawab Kegiatan; Kegiatan;
sesuai prosedur b. Lembar ke dua untuk Direksi Lapangan / Konsultan MK;
pengendalian
c. Lembar ke tiga untuk Direksi Teknis / Konsultan Pengawas; dan
dokumen
d. Lembar ke empat untuk Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi.
2 Laporan Dokumen asli Laporan bulanan dibuat paling sedikit dalam 6 (enam) rangkap untuk didistribusikan
Mingguan laporan Mingguan kepada:
dipelihara oleh a. 4 (empat) dokumen untuk Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung Jawab
Penanggung Kegiatan;
Jawab Kegiatan, b. 1 (satu) dokumen untuk Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi; dan
sesuai prosedur PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021
12 c. 1 (satu) RAKYAT
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN dokumen untuk Direksi Teknis/Konsultan Pengawas.
2 pengendalian dok
Daftar Laporan
Pelaksanaan Keselamatan
Konstruksi

87 Tabel Laporan dariBINA
Materi tentang Perubahan
PMPM SubLampiran B, Permen PUPR No 10/2021 Pedoman atas PP Nomor
SMKK 22 Tahun 2020 tentang Peraturan
3 DIREKTORAT JENDERAL KONSTRUKSI Pelaksanaan UU Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
MATRIK PELAPORAN DALAM RANGKA PENJAMINAN
DAN PENGENDALIAN PEKERJAAN KONSTRUKSI

4 Tabel Matrik Pelaporan pada SubLampiran I, Permen PUPR No 10/2021atas
tentang Perubahan PP Nomor 22
Pedoman Tahun 2020 tentang Peraturan
SMKK
TERIMA KASIH

Materi 08 Membuat Laporan Pelaksanaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi 08 Membuat Laporan Pelaksanaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi 08 :

Membuat Laporan Pelaksanaan

Perkumpulan Ahli Keselamatan konstruksi Indonesia

PELATIHAN SUPERVISOR K3 KONSTRUKSI - 2023

1. MENGIDENTIFIKASI PENERIMA LAPORAN.

Dalam hal pekerjaan konsultansi pengawasan memiliki

• Berdasarkan hasil pengawasan pelaksanaan RKK,

a. Laporan Pelaksana Konstruksi – Penyedia Jasa Pekerjaan

b. Laporan Pengawasan – Direksi Teknis / Konsultan Pengawas

1. Membuat laporan bulanan pelaksanaan pekerjaan konstruksi;

c. Laporan Pengendalian – Pimpinan Unit Kerja Pelaksana

1. Membuat Laporan Pelaksanaan: Laporan Harian, Laporan Mingguan dan

LAPORAN BULANAN MERUPAKAN

LAPORAN KHUSUS BERISI TENTANG KEJADIAN,

1. Laporan Pimpinan Unit kerja Pelaksana Kegiatan/Penanggung

~Logo Pen)'"ewa [Logµ Pengguna LEMBAR PENGESAHAN

LAPORANIPENIERAP.AN RENCANA KESELAMA.T.AN KONSTRUKSI

RENC.~A KESELA"M.A.TANKONSTRUKSI (RKKJ1

Plliak Penyedia dasa Pihak iPeng~was Pi.hak iPengguna Jasa

Waiktu P,elaksanaan Pejabat F\embuat Komit:men

jNmna Lengkap) (NamaLengkap) tNama

LAPORAN HARIAN KESELAMATAN

NO.Ml.A.TA Bui.an La.lu Bu I.an I ni Sampai Del'1\gan

ttd ttd ttd

lN .. ma dan Gel ..,,) (INam ..,dan, Gel.. r) ~Nama dan Gelar·)

PerMen PUPR Nomor 10 Tahun 2012

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Data dan informasi diperiksa kelengkapannya sesuai dengan ketentuan

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

a. Kuantitas dan jenis bahan yang ada di lapangan;

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Data dan informasi dikumpulkan sebagai bahan penyusunan laporan

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Pengumpulkan Data & Informasi yang diperlukan *)

Pengumpulan data dan Informasi Untuk Laporan Harian:

Pengumpulan data dan Informasi Untuk Laporan Mingguan:

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Pengumpulan data dan Informasi Untuk Laporan Bulanan :

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Sesuai Permen PUPR No 10/2021,

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Format Daftar Hadir

Format Daftar Hadir PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Format Daftar Per- PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Format Daftar Peralatan

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

Contoh Format Pengajuan

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021

PERATURAN PEMERINTAH NO 14 TAHUN 2021