PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEDATI
Jalan Senopati No. 3-7 Betro – Sedati – Sidoarjo Telp. 8917452

Kode Pos : 61253

SURAT PERINTAH TUGAS

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
DASAR : Undangan Pertemuan LKB/SUFA
Nomor : 443.33/ /438.5.2/2019

MEMERINTAHKAN
Kepada :

1. Nama : Indra Mahardika

NIP : 198708182010011006
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Validasi data HIV serta
mendukung program SUFA pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 04 Juli 2019
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Sidoarjo
Jl. Dr. Soetomo No 1, gajah Timur, Magersari Sidoarjo

Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Tanggal : 03 Juli 2019

A/n KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO

Umi Hanik, SKM

Penata TK I
NIP.197711192000032003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEDATI
Jalan Senopati No. 3-7 Betro – Sedati – Sidoarjo Telp. 8917452

Kode Pos : 61253

Nomor
Tanggalke

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEDATI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

Mengadakanperjalanandinas : Indra Mahardika / 198708182010011006

3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Perawat

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda / III a

4. PerjalananDinas yang diperintahkan dari : PuskesmasSedati

Ke : Puskesmas Sidoarjo

5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

Daritanggal :4 Juli 2019
s/d tanggal: 4 Juli 2019

6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Validasi Data HIV

7. Perhitungan biaya perjalanan : atas beban

Pasalanggaran1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

8. K e t e r a n g a n : Lihatsebelah

Sidoarjo, 3 Juli 2019

A/n KEPALA PUSKESMAS SEDATI
KABUPATEN SIDOARJO

Umi Hanik, SKM

Penata TK I
NIP.197711192000032003
 SPPD No. :
Berangkatdari : PuskesmasSedati
( TempatKedudukan ) : KabupatenSidoarjo
PadaTanggal : 25 Januari 2019
Ke : Dinas Kesehatan Kab.
Sidoarjo
SelakuPelaksanaTeknisKegiatan

I. Tiba di :Puskesmas Sidoarjo Berangkatdari :Puskesmas Sidoarjo

Padatanggal :25 Januari 2019 Ke :PuskesmasSedati
Padatanggal :25 Januari 2019

II. Tiba di : Berangkatdari :

Padatanggal : Ke :
Padatanggal :2015

IIITiba di : Berangkatdari :
Padatanggal : Ke :
Padatanggal :

IV. Tiba di : DinkesKabSidoarjo Berangkatdari : PuskesmasSedati

Padatanggal : 25 Maret 2011 Ke : DinkesKabSidoarjo
Padatanggal : 25 Maret 2011

V. Tibakembali di : PuskesmasSedati
Padatanggal :25 Januari 2019
Telahdiperiksa ,denganketeranganbahwaperjalanantersebut
diatasbenardilakukanatasperintahnyadansemata-matauntuk
kepentinganjabatandalamwaktu yang sesingkat-singkatnya.
A/n KepalaPuskesmasSedati
KabupatenSidoarjo

Umi Hanik, SKM

Pembina
NIP.197711192000032003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenangmenerbitkan SPPD, pegawai yang melakukanperjalandinas, parapejabat yang
mengesahkantanggalberangkat/ tibasertabendaharabertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturankeuangan Negara apabila
Negara mendapatrugiakibatkaealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOA R JO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
Jl. Senopati No.3-7 Betro Sedati  8917452
S I D O A R J O

LAPORAN HASIL PEJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama
ini kami sampikan laporan hasil perjalanan dinas sebagai berikut :
1 Nama kegiatan : Validasi Data HIV
2. Tanggal / lama perjalanan : 4 Juli 2019 / 1 Hari5 Januari 2019/ 1 hari
3. Petugas / Jabatan : Indra Mahardika/ Perawat
4. TujuanPerjalananDinas : Puskesmas Sidoarjo
5. Hasil :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 25 Januari 2019
Pelaksana

Indra Mahardika
NIP. 199808182010011006