Format SPJ Rapat

PEMERINTAH
A KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Raya Senopati No. 3-7, Betro – Sedati – Sidoarjo, Kode Pos 61253
SURATTelp. PERINTAH
( 031) 8917452TUGAS
Email NO.090/ /438.5.2.1.17/2018
: pelayananpkmsedati@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Tanggal 29 Nopember 2019
Nomor :440/7414/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Arifa Wahyuni

NIP : 197604282008012014
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Pengelola Program Yankestrad
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Rapat Sosialisasi Jamu Di
Kabupaten Sidoarjo pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 07 Desember 2019
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Buduran
Jl.Wadungasih Buduran Sidoarjo
Demikian Surat Perintah Tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : SIDOARJO
Tanggal : 07 Desember 2019
KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO
drg. FAUZI BASALAMAH

PEMBINA TK I
NIP.197004192001041001
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) yang ditugaskan kepada kami, bersama ini kami
sampaikan laporan hasil perjalanan dinas sebagai berikut :
1 Nama kegiatan : Rapat Sosialisasi PCV bagi Bidan/ Penangung Jawab Wilayah di
Kabupaten Sidoarjo
2. Tanggal / lama perjalanan : 03 Desember 2021/ 1 Hari
3. Petugas / Jabatan : Nur Irma Shoumawati/ Bidan
4. Tujuan Perjalanan Dinas : Ruang Rapat Delta Graha Lt.3 Pemkab. Sidoarjo
5. Hasil :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________ ___________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________ _______________
___________________________________________________________________________________
________________________________________________
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 03 Desember 2021
Pelaksana
Nur Irma Shoumawati

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
Nomor:
Tanggal Ke:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEDATI
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

mengadakan perjalanan dinas :Tantie Handriastuti L / 197105032006042022
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Bidan

Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Tk I / II d
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari : Puskesmas Sedati

Ke : Dinas Kesehatan
5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama (1 ) Satu hari

dari tanggal : 3 Oktober 2019
s/d tanggal : 3 Oktober 2019
6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka Rapat Pengkajian
Kasus AMP(Audit Maternal Perinatal)
7. Perhitungan biaya perjalanan : atas beban

pasal anggaran 1.01.02.01.50.176.5.2.2.27.01
8. K e t e r a n g a n : Lihat sebelah
Sidoarjo, 3 Oktober 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA TK I
NIP.197004192001041001
SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Sedati
( Tempat Kedudukan ) : Kabupaten Sidoarjo
Pada Tanggal : 03 Desember 2021
Ke : Delta Graha Lt.3 Pemkab.Sidoarjo
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
I. Tiba di : Delta Graha Lt.3 Pemkab.Sidoarjo Berangkat dari : Delta Graha Lt.3 Pemkab.Sidoarjo
Pada tanggal : 03 Desember 2021 Ke : Puskesmas Sedati
Pada tanggal : 03 Desember 2021
II. Tiba di : h Berangkat dari :

KPada tanggal : 4 Nopember 2017 Ke :
Pada tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba kembali di : Puskesmas Sedati

Pada Tanggal : 03 Desember 2021
Telah diperiksa , dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Sedati
Kabupaten Sidoarjo

Pembina Tk I
NIP. 197004192001041001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba
serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kaealpaannya.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
NO.090/ /438.5.2.1.17/2018

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Tanggal 21 Januari 2019
Nomor : 440/257/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Evi Wahdatul M

NIP : 19740203199301201
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Rapat dan konsultasi Desk
dan Monev Pelaksanaan Program Keluarga Sehat pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Januari 2019
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
JL.Mayjen Sungkono 46 Sidoarjo

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
NO.090/ /438.5.2.1.17/2018

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 440/279/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :

NIP : 19740203199301201
Jabatan : Bidan
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Rapat dan konsultasi
Monev Yankestrad di Kabupaten Sidoarjo tahun 2019 pada:
Hari : Senin
Tanggal : 4 Februari 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Raya Senopati No. 3-7, Betro
SURAT – Sedati – Sidoarjo,
PERINTAH TUGASKode Pos 61253
Telp. ( 031) 8917452
NO.090/ /438.5.2.1.17/2018
NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Tanggal 4 Februari 2019
Nomor : 005/502/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Siti Hidayatul Aliyah

NIP : 19710210199232007
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator
Nama : Yetin K
NIP : 197704292011012004
Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Pertemuan Perencanaan Evaluasi Program Imunisasi pada:
Hari : Senin

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Siti Hidayatul Aliyah / 197102101992032007
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Bidan Koordinator

Pegawai yang diperintahkan : Penata Tk I / III d

Ke : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo Tr
5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

dari tanggal : 11 Februari 2019
s/d tanggal : 11 Februari 2019
6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Rapat Pertemuan
Perencanaan Evaluasi Program Imunisasi

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01
Sidoarjo, 11 Februari 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Yetin K / 197704292011012004
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Koordinator Imunisasi

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda / III a


Perencanaan Evaluasi Program Imunisasi

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Evi Wahdatul M / 197402031993012001
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Penanggung Jawab Program Promkes

Pegawai yang diperintahkan : Penata Muda Tk I / III b


Penyakit Potensial Wabah

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SURATTelp. PERINTAH
( 031) 8917452TUGAS
Email NO.090/ /438.5.2.1.17/2018
: pelayananpkmsedati@gmail.com

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 005/464/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :

NIP : 197402031993012001
Jabatan : Penanggung Jawab Program Promkes
Pertemuan Penyakit Potensial Wabah pada:
Hari : Rabu
Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SURATTelp. PERINTAH
( 031) 8917452TUGAS
NO.090/ /438.5.2.1.17/2018

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 005/347/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :

NIP : 197402031993012001
Jabatan : Penanggung Jawab Program Promkes
Pertemuan Kesehatan Kerja pada:
Hari : Selasa

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452

( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Evi Wahdatul M / 197402031993012001
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Penanggung Jawab Program Promkes



Kesehatan Kerja

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jalan Senopati No. 3-7 Betro – Sedati – Sidoarjo Telp. 8917452
pelayananpkmsedati@gmail.com
SIDOARJO
kode pos. 61253

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Tanggal 6 Maret 2019
Nomor : 005/1043 /438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Anang Yudi Suwito

NIP : 197007181992031004
Jabatan : Nutrisonis
Nama : Neva Tri Anggalina

NIP : 199003152015022001
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Pembinaan dan Evaluasi Program Perbaikan Gizi pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 12 Mare 2019
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Sidoarjo(Lantai II )
JL.Dr.Soetomo No.12 Sidoarjo
Tanggal : 12 Maret 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Telp. ( 031) 8917452
Nomor
Tanggal Ke

( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Babur Rahman / 197804182008011007
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Perawat



dari tanggal : 29 Januari 2019
s/d tanggal : 30 Januari 2019
6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Rapat Monitoring
Evaluasi Dan Validasi PE

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01
Sidoarjo, 29 Januari 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 005/463/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Babur Rahman

NIP : 197804182008011007
Jabatan : Perawat
Perencanaan dan Evaliasi Program Surveilans tahun 2019 pada:
Hari : Kamis
Tempat : Ruang Rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 443.33/473/438.24.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Laily Khusniati

NIP : 197512242008012009
Pangkat / Gol : Pengatur/ II c
Jabatan : Pengelola Program Hepatitis
Pertemuan untuk evaluasi dan meningkatkan kualitas data hepatitis pada:
Hari : Selasa
JL.Mayjen Sungkono No.46 Sidoarjo

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
Nomor:
Tanggal Ke :

( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Yetin Karyawiningsih/ 197704292011012004
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Pembantu Pengurus Barang



6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Rapat
Rekonsiliasi Investasi BMDKKI

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
Nomor:
Tanggal Ke:
( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Puji Haryati / 198307222014022002

Pegawai yang diperintahkan : Pengatur Tk I / II d


Rekonsiliasi Barang Inventaris BMDKKI

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 005/815/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : Yetin Karyawiningsih
NIP : 197704292011012004
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang
Nama : Puji Haryati

NIP : 198307222014022002
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/ II d
Rekonsiliasi barang inventaris BMDKKI pada:
Hari : Jum’at s/d Sabtu
Tanggal : 22-23 Februari 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 005/759/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 197704292011012004
Rekonsiliasi persediaan (Stock opnam) Barang pada:
Hari : Rabu
Tempat : Ruang Pertemuan Aula Atas Dinas Kesehatan Kab.Sidoarjo

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
Nomor : 005/775/438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
NIP : 197704292011012004
Nama : Puji Haryati

NIP : 198307222014022002
Pangkat / Gol : Pengatur Tk I/ II d
Update Data Ulang KKI Puskesmas pada:
Hari : Kamis
Tempat : Ruang Pertemuan Aula Atas Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
Nomor:
Tanggal Ke :

( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Yetin Karyawiningsih/ 197704292011012004



Rekonsiliasi persediaan (stock opnam) barang

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253

NO.090/ /438.5.2.1.17/2019
DASAR : Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo Tanggal Januari 2019
Nomor : 005/ /438.5.2/2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : dwi Astutik
NIP : 198111102011012012
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nama : Niken Damayanti

NIP : 197906292005012014
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I/ III b
Jabatan : Staf Administrasi APBD
Nama : Widya Rensari M

NIP : 198608152010012013
Jabatan : Staf Administrasi BLUD
Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka Rapat dan konsultasi dalam
rangka sosialisasi peningkatan pengetahuan administrasi keuangan pada:
Hari : Kamis
Tempat : Aula Puskesmas Wonoayu

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
Nomor:
Tanggal Ke :

( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Niken Damayanti / 197906292005012014
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Staf Administrasi APBD



dari tanggal : 11 Maret 2019
s/d tanggal : 11 Maret 2019
6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Rapat dan
Konsultasi Sosialisasi Pajak

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01
Sidoarjo, 11 Maret 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
SIDOARJO
kode pos. 61253
Nomor:
Tanggal Ke :

( SPPD )

mengadakan perjalanan dinas : Umi Hanik ,SKM / 197711192000032003
3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Kasubag Tata Usaha

Pegawai yang diperintahkan : Penata Tk I / III d


dari tanggal : 11 Maret 2019
s/d tanggal : 11 Maret 2019
6. Maksud mengadakan perjalanan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Rapat dan
Konsultasi sosialisasi Pajak

pasal anggaran 1.01.1.01.02.01.16.118.5.2.2.15.01
Sidoarjo, 11 Maret 2019

KABUPATEN SIDOARJO

PEMBINA
NIP.197004192001041001

Format SPJ Rapat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SPJ Rapat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Arifa Wahyuni

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

drg. FAUZI BASALAMAH

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Nur Irma Shoumawati

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEDATI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Bidan

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari : Puskesmas Sedati

5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama (1 ) Satu hari

7. Perhitungan biaya perjalanan : atas beban

Sidoarjo, 3 Oktober 2019

drg. FAUZI BASALAMAH

II. Tiba di : h Berangkat dari :

III Tiba di : Berangkat dari :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Sedati

drg. FAUZI BASALAMAH

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Evi Wahdatul M

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

drg. FAUZI BASALAMAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Evi Wahdatul M

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

drg. FAUZI BASALAMAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

Nama : Siti Hidayatul Aliyah

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

drg. FAUZI BASALAMAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEDATI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Bidan Koordinator

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari : Puskesmas Sedati

5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

7. Perhitungan biaya perjalanan : atas beban

Sidoarjo, 11 Februari 2019

drg. FAUZI BASALAMAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEDATI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Koordinator Imunisasi

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari : Puskesmas Sedati

5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

7. Perhitungan biaya perjalanan : atas beban

Sidoarjo, 11 Februari 2019

drg. FAUZI BASALAMAH

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS SEDATI

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Penanggung Jawab Program Promkes

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari : Puskesmas Sedati

5. Perjalanan dinas direncanakan : Selama ( 1 ) hari

7. Perhitungan biaya perjalanan : atas beban

Sidoarjo, 13 Februari 2019

drg. FAUZI BASALAMAH