PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN KESRA
Jalan Jend. Sudirman No. 1 Sampit Kalimantan Tengah Telp. 0812-5675-3998
Email : setdakotim@kotimkab.go.id Website : http//www.kotimkab.go.id
Persyarat Ada Tidak
AdAadaAda
1. Surat permohonan Bantuan insentif yang ditujukan kepada Bupati Kotawaringin
Timur Up. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat di Sampit √
2. Surat Pernyataan Sebagai Guru Ngaji
3. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
4. Melampirkan daftar nama Santri Minimal 5 (Lima) Santri
5. Melampirkan Dokumentasi Kegiatan Mengajar
6. Surat Keterangan An. bersangkutan dari Kepala Desa/ RT
7. Nomor telpon/ Hp :
8. Nama Penerima :
Plt. Kasubag BMS, Verifikator,
EDY SUYATNO,SE. MAP .........................................
Mengetahui:
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat,
DEDDY JAUHARI.S.Si
Catatan/Disposisi :
Lampiran 1. Surat Permohonan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022
Kotim , 01 Maret 2023
Kepada :
Nomor : Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Lampira : 1 (satu) berkas Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat
n : Mohon Bantuan Insentif Sekretariat Daerah Kab Kotim
Perihal Guru Ngaji
di -
SAMPIT
Dalam rangka meningkatkan kegiatan pembinaan dan pendidikan keagamaan
Islam khususnya anak-anak dilingkungan masyarakat, maka saya selaku Guru/Pengajar
Ngaji di Lingkungan Pondok Pesantren Baitul Yaqin Desa Bapinang Hilir Laut
Kecamatan Pulau Hanaut Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan hormat mengajukan
permohonan bantuan Insentif Guru Ngaji.
Berkenaan hal diatas, besar harapan saya agar permohonan tersebut dapat
dikabulkan. Semoga bantuan yang diberikan mendapat pahala yang berlipat ganda dari
Allah S.W.T.
Demikian atas perhatian dan bantuan serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pengajar,
ABDUL MURAD
Lampiran 2. Surat Pernyataan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ABDUL MURAD
NIK : 6202090101780002
Tempat/Tgl Lahir : Kalampan, 01 – 01 - 1978
Alamat : Jl. Bapinang Pagatan
No HP : 0895411650818
Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data apabila menerima bantuan insentif guru ngaji Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2023 dan dengan ini menyatakan bahwa saya :
Siap diberhentikan menerima bantuan insentif guru ngaji apabila :
a. Tidak menjalankan tugas dengan baik;
b. Diangkat menjadi SPNS/PNS
c. Berhalangan tetap sehingga tidak dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya;
d. Pindah domisili dari wilayah Kabupaten Kotawaringin Timur
e. Meninggal Dunia.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kotim, 01 Maret 2023
Pengajar,
Materai 10.000,-
ABDUL MURAD
Lampiran 3. Daftar Nama Santri
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022
DAFTAR NAMA SANTRI
No Nama Santri Umur Ket
1. SAHLIANUR 9 Tahun
2. SHOPIA 8 Tahun
3. HARIS 12 Tahun
4. SITI 11 Tahun
5. PADIL 10 Tahun
6. HAFIZAH 9 Tahun
1. Saksi Saksi Wali Santri
Nama : RONE
TTD : ....................................... Kotim, 01 Maret 2023
Pengajar,
2. Saksi Saksi Wali Santri
Nama : BAHRUDIN
TTD : .......................................
ABDUL MURAD
FOTO DOKUMENTASI
