PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN KESRA

Jalan Jend. Sudirman No. 1 Sampit Kalimantan Tengah Telp. 0812-5675-3998
Email : setdakotim@kotimkab.go.id Website : http//www.kotimkab.go.id

Persyarat Ada Tidak

AdAadaAda
1. Surat permohonan Bantuan insentif yang ditujukan kepada Bupati Kotawaringin
Timur Up. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat di Sampit √
2. Surat Pernyataan Sebagai Guru Ngaji
3. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
4. Melampirkan daftar nama Santri Minimal 5 (Lima) Santri
5. Melampirkan Dokumentasi Kegiatan Mengajar
6. Surat Keterangan An. bersangkutan dari Kepala Desa/ RT
7. Nomor telpon/ Hp :
8. Nama Penerima :

Plt. Kasubag BMS, Verifikator,

EDY SUYATNO,SE. MAP .........................................

Mengetahui:
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat,

DEDDY JAUHARI.S.Si

Catatan/Disposisi :
Lampiran 1. Surat Permohonan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

Kotim , 23 Februari 2023

Kepada :
Nomor : Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Lampira : 1 (satu) berkas Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat
n : Mohon Bantuan Insentif Sekretariat Daerah Kab Kotim
Perihal Guru Ngaji
di -
SAMPIT

Dalam rangka meningkatkan kegiatan pembinaan dan pendidikan keagamaan

Islam khususnya anak-anak dilingkungan masyarakat, maka saya selaku Guru/Pengajar
Ngaji di PonPes Tahfidz Al-Qur’an As Syifa Yayasan Babussalam Kelurahan Mentawa
Baru Hilir Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan
hormat mengajukan permohonan bantuan Insentif Guru Ngaji.

Berkenaan hal diatas, besar harapan saya agar permohonan tersebut dapat
dikabulkan. Semoga bantuan yang diberikan mendapat pahala yang berlipat ganda dari
Allah S.W.T.

Demikian atas perhatian dan bantuan serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pengajar,

AHMAD KHAFID MAKINUN AMIN

Lampiran 2. Surat Pernyataan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AHMAD KHAFID MAKINUN AMIN

NIK : 6202040410880003
Tempat/Tgl Lahir : bOJONEGORO, 04 Oktober 1988
Alamat : Jl. Mansyur Kel. Mentaya Seberang
No HP : 081215513708

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data apabila menerima bantuan insentif guru ngaji Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2023 dan dengan ini menyatakan bahwa saya :

Siap diberhentikan menerima bantuan insentif guru ngaji apabila :

a. Tidak menjalankan tugas dengan baik;
b. Diangkat menjadi SPNS/PNS
c. Berhalangan tetap sehingga tidak dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya;
d. Pindah domisili dari wilayah Kabupaten Kotawaringin Timur
e. Meninggal Dunia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kotim, 23 Februari 2023
Pengajar,
Materai 10.000,-
Pas Photo

AHMAD KHAFID MAKINUN

AMIN
Lampiran 3. Daftar Nama Santri
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

DAFTAR NAMA SANTRI

No. Nama Santri Umur Jenis Kelamin Ket

1 Aldy Septian Ramadhan 12 Thn Laki-Laki
2 Aditya Ramadhani 14 Thn Laki-Laki
3 Ahmad Zaini Ramadhan 14 Thn Laki-Laki
4 Muhammad Habibi 8 Thn Laki-Laki
5 Evan Ramadhan 10 Thn Laki-Laki
6 Nanda Salsabila 9 Thn Perempuan
7 Dwi Ajisaputra 8 Thn Laki-Laki
8 Raffa Assyifa Wiguna 10 Thb Laki-Laki
9 Fajar Lintang Pamungkas Wiguna 7 Thn Laki-Laki
10 M. Raditya Azka 8 Thn Laki-Laki
11 Keyla 11 Thn Perempuan
12 Alma Nur Aila 10 Thn Perempuan
13 Nafisa Ayra Z. 9 Thn Perempuan

1. Saksi Saksi Wali Santri

Nama : ALAMSYAH
Kotim, 23 Februari 2023
TTD : .......................................
Pengajar,

2. Saksi Saksi Wali Santri

Nama : ISNAINI
TTD : .......................................
AHMAD KHAFID MAKINUN AMIN
DOKUMENTASI GURU NGAJI