BENTUK W.

1
IKRAR WAKAF
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama lengkap : H. Suyatno, SH
Tempat dan tanggal lahir/umur : Jatiroto, 11 Januari 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran No. 29 Sampit RT/RW:021/002
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif
Pada hari ini : Senin
Tanggal : 22 Nopember 2021

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :

Berupa 1) : Tanah Perumahan

Sertifikat/persil 2) nomor : 2643
Kelas desa : -
Ukuran Panjang : ± 12m
Lebar : ± 6m
Luas : ± 72m
Terletak di : Jl. H. Imbran/ Gg. Bakrie RT.21 / RW.02
Desa : Ketapang
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/kotamadya 2) : Kotawaringin Timur
Propinsi : Kalimantan Tengah

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : H. Suyatno, SH
Barat : H. Suyatno, SH
Utara : Noor Alam Bambang
Selatan : Gg. Bakrie
Untuk keperluan 3) : Rumah Kaum Masjid Al - Imbran
Manfaat wakaf tanah tersebut diberikan
kepada : Kaum Muslimin

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nazhir yang diwakili oleh :

Nama lengkap : H. Jainal Ilmi
Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 10 April 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Jembatan Kuning Gg. Bakrie RT/RW:021/002
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin
Timur Provinsi Kalimantan Tengah dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
1. Nama lengkap : Arianto
Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 09 September 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg. Buntu RT/RW:021/002

2. Nama lengkap : Sukardi

Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 27 September 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl.H. Imbran Gg. Hijau Daun RT/RW:021/002

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :

Lampiran pertama untuk Nazhir
Lampiran kedua untuk PPAIW
Lampiran ketiga untuk Wakif
Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Sampit, 22 Nopember 2021
Nazhir, Wakif,

H. Jainal Ilmi H. Suyatno, SH

Saksi-Saksi :
1. Arianto (......................................) Mengetahui,
2. CDD (......................................) Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan MB. Ketapang
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
2. Sukardi (......................................)

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
NIP.

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat
tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai
dengan ajaran agama islam
 BENTUK W.2.a

SALINAN AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2a/ /Kua.15.4.1/11/2021

Pada hari ini, hari Senin Tanggal 16 Rabiul Akhir 1443H, atau tanggal 22 Nopember 2021 M, datang menghadap kepada kami,
nama ……………………….. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin
Timur yang oleh menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1977 tentang perwakafan tanah
milik untuk wilayah kecamatan dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini.

I. Nama lengkap : H. Suyatno, SH

Tempat dan tanggal lahir/umur : Jatiroto, 11 Januari 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran No. 29 Sampit RT/RW:021/002
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : H. Jainal Ilmi

Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 10 April 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Jembatan Kuning Gg. Bakrie RT/RW:021/002
Selanjutnya disebut NAZHIR

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya,
Berupa 1) : Tanah Perumahan
Sertifikat/persil 2) nomor : 2643
Kelas desa : -
Ukuran Panjang : ± 12m
Lebar : ± 6m
Luas : ± 72m
Terletak di : Jl. H. Imbran/ Gg. Bakrie RT.21 / RW.02
Desa : Ketapang
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/kotamadya 2) : Kotawaringin Timur
Propinsi : Kalimantan Tengah

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : H. Suyatno, SH
Barat : H. Suyatno, SH
Utara : Noor Alam Bambang
Selatan : Gg. Bakrie
Untuk keperluan 3) : Rumah Kaum Masjid Al - Imbran
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

III. 1. Nama lengkap : Arianto

Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 09 September 1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan dalam Nadzir : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg. Buntu RT/RW:021/002

2. Nama lengkap : Sukardi

Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 27 September 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl.H. Imbran Gg. Hijau Daun RT/RW:021/002

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga disampaikan kepada Kankemenag
Lembar keempat dikirim kepada kepala desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Sampit, 22 Nopember 2021

Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan MB. Ketapang
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Marzuki,S.Ag
NIP. 19690406 199703 2 003

Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat
tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai
dengan ajaran agama islam
 BENTUK W.2.

AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : W.2a/ /Kua.15.4.1/11/2021

Pada hari ini, hari Senin Tanggal 16 Rabiul Akhir 1443H, atau tanggal 22 Nopember 2021 M, datang menghadap kepada kami,
nama ……………………… Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin
Timur yang oleh menteri agama dengan peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Ikrar Wakaf yang dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1977 tentang perwakafan tanah
milik untuk wilayah kecamatan dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta ini.

I. Nama lengkap : H. Suyatno, SH

Tempat dan tanggal lahir/umur : Jatiroto, 11 Januari 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran No. 29 Sampit RT/RW:021/002
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap : H. Jainal Ilmi

Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampit, 10 April 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Jembatan Kuning Gg. Bakrie RT/RW:021/002
Selanjutnya disebut NAZHIR

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nazhir atas sebidang tanah miliknya,
Berupa 1) : Tanah Perumahan
Sertifikat/persil 2) nomor : 2643
Kelas desa : -
Ukuran Panjang : ± 12m
Lebar : ± 6m
Luas : ± 72m²
Terletak di : Jl. H. Imbran/ Gg. Bakrie RT.21 / RW.02
Desa : Ketapang
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/kotamadya 2) : Kotawaringin Timur
Propinsi : Kalimantan Tengah

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : H. Suyatno, SH
Barat : H. Suyatno, SH
Utara : Noor Alam Bambang
Selatan : Gg. Bakrie
Untuk keperluan 3) : Rumah Kaum Masjid Al - Imbran
 BENTUK W.5.a

SURAT PENGESAHAN NAZHIR BADAN HUKUM

Nomor : W.5.a/ /Kua.15.4.1/11/2021

Pada hari ini, Senin, tangggal 16 Rabiul Akhir 1443 H / tanggal 22 Nopember 2021 M, kami Pejabat Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan Mentawa Baru Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur yang berdasarkan pasal 37
Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 41 tahun 2004 tentang
wakaf diangkat sebagai pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) setelah mengadakan penelitian seperlunya,
mengesahkan :

1. Nama Organisasi/Badan Hukum : Masjid Al - Imbran

2. Berbadan Hukum Nomor : -
3. Pimpinan Pusat berkedudukan di : Sampit
4. Cabang/Ranting/Perwakilan
Kecamatan ini didirikan sejak : -
5. Pengurus yang sekarang :
Ketua : H. Jainal Ilmi
Sekretaris : Sukardi
Bendahara : Arianto

Kegiatan Organisasi/Badan Hukum antara lain :

1. Keagamaan
2. Sosial
3. Kegiatan Pendidikan
4. Dakwah
Sebagai Nazhir atas tanah wakaf seluas yang terletak di
Kelurahan : Ketapang
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/Kota : Kotawaringin Timur
Propinsi : Kalimantan Tengah
Luas tanah wakaf yang diurusnya/tanggung jawabnya : 72 m²

Disahkan di : Sampit
Pada tanggal : 22 Nopember 2021

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan MB. Ketapang

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

……………………………….
NIP.

Keterangan :
1) Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan.
2) Lembar ke-2 (Dua) tembusan kepada Kankemenag Kab. Kotim
3) Arsip
 SURAT KETERANGAN LURAH
TENTANG PERWAKAFAN TANAH MILIK
Nomor : ……………………………………………

Dengan ini, Saya selaku Lurah Kelurahan Ketapang Kecamatan MB. Ketapang menerangkan bahwa tanah :

Berupa 1) : Tanah Perumahan

Sertifikat/persil 2) nomor : 2643
Kelas desa : -
Ukuran Panjang : ± 12m
Lebar : ± 6m
Luas : ± 72m²
Terletak di : Jl. H. Imbran/ Gg. Bakrie RT.21 / RW.02
Desa : Ketapang
Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/kotamadya 2) : Kotawaringin Timur
Propinsi : Kalimantan Tengah

Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : H. Suyatno, SH
Barat : H. Suyatno, SH
Utara : Noor Alam Bambang
Selatan : Gg. Bakrie
Adalah benar Tanah Wakaf.
Demikian agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Sampit, 22 Nopember 2021

Lurah Ketapang,

SUPRIYADI, SE
NIP. 19710503 199303 1 008