BENTUK W.

AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF

Nomor: W.3/ /Kua.15.4.1/01/2022

Pada hari ini, Senin tanggal 14 Jumadil Akhir 1443 H. atau tanggal 17 Januari 2022 M. dengan menghadap kepada kami, nama
Suriansyah, S.Ag selaku Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan MB. Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur yang oleh Menteri
Agama dengan Peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan MB. Ketapang dengan dihadiri dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami1 dan Nazhir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami1 dan akan disebutkan dalam akta pengganti ini:

I. Nama lengkap : dr. H. Zuhaifa

Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 05 Mei 1956/66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Jabatan :
(Dalam Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Ir. H. Juanda No. 141 RT/RW: 001/001

Sebagai2 : Ahli Waris

Telah mendaftarakan wakaf sebidang tanah
Berupa3 : Tanah Pekarangan
Sertifikat/Persil1 nomor : 393.21/SPT/25/Pem
Kelas desa : -
Ukuran Panjang : ± 38,5/37
Lebar : ± 37,70/20
Luas : ±1.089 M²
Terletak di : Jl. H. Imbran RT/RW:21/02
Kelurahan/Desa1 : Ketapang
Kecamatan : MB. Ketapang
Kabupaten : Kotawaringin Timur
Provinsi : Kalimantang Tengah
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Gg. Bakri
Barat : dr.H. Zuhaifa Said
Utara : Jl. H. Imbran
Selatan : Gg. Bakri
Untuk keperluan4 : Masjid Al-Imran
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
II. 1. Nama lengkap : Arianto
Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 09-09-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan dalam Nazhir : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg. Buntu RT/RW:021/002

2. Nama lengkap : Sukardi

Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 27 September 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nazhir : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg. Hijau Daun RT/RW:021/002

Tanah wakaf tersebut diurus oleh nazhir

III. Nama lengkap5 : Jainal Ilmi
Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 10 April 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Ketua
(dalam organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Jembatan Kuning Gg. Bakri RT/RW:021/002

Tanah tersebut adalah wakaf dari:

IV. Nama lengkap : Hj. Parmin
Tempat Tingggal : Jl. H. Imbran No.27

Yang diwakafkan pada tahun : 27 Juni 2011

Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap tiga :

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW.
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
MB. Ketapang
Ahli Waris, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Dr. H. Zuhaifa Said Suriansyah., S.Ag

NIP. 19660907 200501 1 005
Nazhir,

Jainal Ilmi
Saksi-Saksi :

1. Arianto (………………………………………….)

2. Sukardi (………………………………………….)

KETERANGAN:
1) Coret yang tidak perlu.
2) Diisi salah satu dari wakif atau ahli waris wakif, Nazhir atau anak keturunan Nazhir atau anggota masyarakat yang mengetahui
bahwa tanah tersebut adalah tanah wakaf atau Kepala Desa/Lurah.
3) Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tambak.
4) Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama
Islam.
5) Kalau Nazhir Badan Hukum maka yang bertindak dalam hal ini ialah ketua/sekretaris/bendaharanya, dengan menunjukkan dan
menyerahkan susunan pengurus.
Dalam hal mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3. ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan Kepala Desa
tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhah.
 Bentuk W.3a
SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: W.3a/ /Kua.15.4.1/01/2022

Pada hari ini, Senin tanggal 14 Jumadil Akhir 1443 H. atau tanggal 17 Januari 2022 M. dengan menghadap kepada kami, nama
Suriansyah, S.Ag selaku Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan MB. Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur yang oleh Menteri
Agama dengan Peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan MB. Ketapang dengan dihadiri dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang kami kenal/diperkenalkan
kepada kami1 dan Nazhir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami1 dan akan disebutkan dalam akta pengganti ini:

I. Nama lengkap : dr. H. Zuhaifa

Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 05 Mei 1956/66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
Jabatan :
(Dalam Organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Ir. H. Juanda No. 141 RT/RW: 001/001

Sebagai2 : Ahli Waris

Telah mendaftarakan wakaf sebidang tanah
Berupa3 : Tanah Pekarangan
Sertifikat/Persil1 nomor : 393.21/SPT/25/Pem
Kelas desa : -
Ukuran Panjang : ± 38,5/37
Lebar : ± 37,70/20
Luas : ±1.089 M²
Terletak di : Jl. H. Imbran RT/RW:21/02
Kelurahan/Desa1 : Ketapang
Kecamatan : MB. Ketapang
Kabupaten : Kotawaringin Timur
Provinsi : Kalimantang Tengah
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Gg. Bakri
Barat : dr.H. Zuhaifa Said
Utara : Jl. H. Imbran
Selatan : Gg. Bakri
Untuk keperluan4 : Masjid Al-Imran
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
II. 1. Nama lengkap : Arianto
Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 09-09-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jabatan dalam Nazhir : Bendahara
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg. Buntu RT/RW:021/002

2. Nama lengkap : Sukardi

Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 27 September 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan dalam Nazhir : Sekretaris
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg. Hijau Daun RT/RW:021/002

Tanah wakaf tersebut diurus oleh nazhir

III. Nama lengkap5 : Jainal Ilmi
Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 10 April 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Ketua
(dalam organisasi/Badan Hukum)
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Jl. Jembatan Kuning Gg. Bakri RT/RW:021/002

Tanah tersebut adalah wakaf dari:

IV. Nama lengkap : Hj. Parmin
Tempat Tingggal : Jl. H. Imbran No.27

Yang diwakafkan pada tahun : 27 Juni 2011

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf dibuat dalam rangkap empat :
Lembar pertama disimpan oleh Wakif
Lembar kedua disimpan oleh Nazir
Lembar ketiga dikirim ke Kankemenag.
Lembar ke empat dikirim kepada kepala kelurahan yang mewakili

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

MB. Ketapang
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Suriansyah., S.Ag
NIP. 19660907 200501 1 005

KETERANGAN:
1) Coret yang tidak perlu.
2) Diisi salah satu dari wakif atau ahli waris wakif, Nazhir atau anak keturunan Nazhir atau anggota masyarakat yang mengetahui
bahwa tanah tersebut adalah tanah wakaf atau Kepala Desa/Lurah.
3) Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun atau tambak.
4) Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
c. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla.
d. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta
tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama
Islam.
5) Kalau Nazhir Badan Hukum maka yang bertindak dalam hal ini ialah ketua/sekretaris/bendaharanya, dengan menunjukkan dan
menyerahkan susunan pengurus.
Dalam hal mendaftarkan tanah wakaf menurut bentuk W.3a. ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan Kepala Desa
tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhah.
 BENTUK W. 5

SURAT PENGESAHAN NAZHIR PERORANGAN

Nomor: W.5/ / Kua.15.4.1/01/2022

Pada hari ini, Senin tanggal 14 Jumadil Akhir 1443 H. atau tanggal 17 Januari 2022 M. dengan menghadap kepada kami,
nama Suriansyah, S.Ag Kepala kantor Urusan Agama Kecamatam MB. Ketapang Kabupaten Kotawaringin Timur Provinsi Kalimantan
Tengah setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan:

1. Nama lengkap : Jainal Ilmi

Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 10 April 1977/44 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nadzir : Ketua
Tempat tinggal : Jembatan Kuning Gg. Bakri RT/RW: 021/002

2. Nama lengkap
: Sukardi
Tempat dan tanggal lahir / umur
: Sampit, 07 September 1980/41 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Kewarganegaraan
: Indonesia
Jabatan dalam nazhir
: Sekretaris
Tempat tinggal
: Jl. H. Imbran Gg. Hijau Daun RT/RW: 021/002

3. Nama lengkap : Arianto

Tempat dan tanggal lahir / umur : Sampit, 09 September 1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam nazhir sebagai : Bendahara
Tempat tinggal : Jl. H. Imbran Gg.Buntu RT/RW:021/002

Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Sampit
Pada Tanggal : 17 Januari 2022
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan.
MB. Ketapang
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Suriansyah., S.Ag
NIP. 19660907 200501 1 005

Keterangan:
1). Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nazhir yang bersangkutan
2). Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kankemenag Kabupaten Kotawaringin Timur
3). Arsip
 SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari almarhumah Hj Parmin :
Nama : Mazfur Said
Hubungan : Anak Kandung
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. H. Imbran No. 27 RT/RW: 021/002

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : dr. H. Zuhaifa
Hubungan : Saudara Kandung
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda no.141 RT/RW:001/001

Untuk melanjutkana segala proses administrasi pembuatan akta ikrar wakaf masjid al imran yang terletak di
jalan H. Imbran RT/RW:21/02 Kel. Ketapang. Kab. Kotawaringin Timur sebagaimana tercantum dalam surat
Keterangan hibah tanah tanggal 27 Juni 2011 dan surat pernyataan nomor 593.21/SPT/25/Pem tanggal 13
Agustus 2021

Demikian Surat Keterangan Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampit, 13 Januari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Mazfur Said ………………………………………

dr. H. Zuhaifa

Mengetahui :

Camat MB. Ketapang Lurah Ketapang,