PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN KESRA

Jalan Jend. Sudirman No. 1 Sampit Kalimantan Tengah Telp. 0812-5675-3998
Email : setdakotim@kotimkab.go.id Website : http//www.kotimkab.go.id

Persyarat Ada Tidak

AdAadaAda
1. Surat permohonan Bantuan insentif yang ditujukan kepada Bupati Kotawaringin
Timur Up. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat di Sampit √
2. Surat Pernyataan Sebagai Guru Ngaji
3. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
4. Melampirkan daftar nama Santri Minimal 5 (Lima) Santri
5. Melampirkan Dokumentasi Kegiatan Mengajar
6. Surat Keterangan An. bersangkutan dari Kepala Desa/ RT
7. Nomor telpon/ Hp :
8. Nama Penerima :

Plt. Kasubag BMS, Verifikator,

EDY SUYATNO,SE. MAP .........................................

Mengetahui:
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat,

DEDDY JAUHARI.S.Si

Catatan/Disposisi :
Lampiran 1. Surat Permohonan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

Kotim , 28 Februari 2023

Kepada :
Nomor : Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Lampira : 1 (satu) berkas Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat
n : Mohon Bantuan Insentif Sekretariat Daerah Kab Kotim
Perihal Guru Ngaji
di -
SAMPIT

Dalam rangka meningkatkan kegiatan pembinaan dan pendidikan keagamaan

Islam khususnya anak-anak dilingkungan masyarakat, maka saya selaku Guru/Pengajar
Ngaji di Madrasah Diniyah Darul Ilmi Jl. Teratai 4 Gg. Bersama RT.62/RW.04 Kelurahan
Ketapang Kecamatan Mentawa Baru Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan hormat
mengajukan permohonan bantuan Insentif Guru Ngaji.

Berkenaan hal diatas, besar harapan saya agar permohonan tersebut dapat
dikabulkan. Semoga bantuan yang diberikan mendapat pahala yang berlipat ganda dari
Allah S.W.T.

Demikian atas perhatian dan bantuan serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pengajar,

AHMAD NAJIB
Lampiran 2. Surat Pernyataan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AHMAD NAJIB

NIK : Jaya Kotim, 02 Agustus 2002
Alamat : Jl. Teratai 4 Timur
No HP : 087716809094

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data apabila menerima bantuan insentif guru ngaji Pemerintah
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2023 dan dengan ini menyatakan bahwa saya :

Siap diberhentikan menerima bantuan insentif guru ngaji apabila :

a. Tidak menjalankan tugas dengan baik;
b. Diangkat menjadi SPNS/PNS
c. Berhalangan tetap sehingga tidak dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya;
d. Pindah domisili dari wilayah Kabupaten Kotawaringin Timur
e. Meninggal Dunia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kotim, 28 Februari 2023
Pengajar,
Materai 10.000,-
Pas Photo

AHMAD NAJIB
Lampiran 3. Daftar Nama Santri
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

DAFTAR NAMA SANTRI

No Nama Santri Umur Ket
1. ROYAN 11 tahun
2. KAHFI 12 tahun
3. RIYAN 11 tahun
4. ZAHIR 11 tahun
5. ALFARIZI 7 tahun

Kotim, 28 Februari 2023

1. Saksi Saksi Wali Santri Pengajar,
Nama : SUWARNO
TTD : .......................................

2. Saksi Saksi Wali Santri AHMAD NAJIB

Nama : IFANNOR
TTD : .......................................