Lampiran 1.

Surat Permohonan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

Sampit 2024

Kepada :
Nomor : Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Lampira : 1 (satu) berkas Up. Kabag Kesejahteraan Rakyat
n : Mohon Bantuan Insentif Sekretariat Daerah Kab Kotim
Perihal Guru Ngaji
di -

SAMPIT

Dalam rangka meningkatkan kegiatan pembinaan dan pendidikan keagamaan Islam khususnya anak-
anak dilingkungan masyarakat, maka saya selaku Guru/Pengajar Ngaji di
lingkungan.........................................Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan hormat mengajukan
permohonan bantuan Insentif Guru Ngaji Tahun Anggaran 2024.

Berkenaan hal diatas, besar harapan saya agar permohonan tersebut dapat dikabulkan. Semoga
bantuan yang diberikan mendapat pahala yang berlipat ganda dari Allah S.W.T.

Demikian atas perhatian dan bantuan serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pemohon

ttd,
.....................................
Lampiran 2. Surat Pernyataan
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................................................

NIK : ...................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No HP : ...................................................................................................

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran data apabila menerima bantuan insentif guru ngaji
Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun Anggaran 2024 dan dengan ini menyatakan bahwa saya :

Siap diberhentikan menerima bantuan insentif guru ngaji apabila :

a. Tidak menjalankan tugas dengan baik;
b. Diangkat menjadi CPNS/PNS
c. Berhalangan tetap sehingga tidak dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya;
d. Pindah domisili dari wilayah Kabupaten Kotawaringin Timur
e. Meninggal Dunia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampit , 2024
Ybs,
Materai 10.000,-
Pas Photo
ttd,
.....................................

Keterangan ;
Isian dalam surat Pernyataan diisi dengan lengkap.
Lampiran 3. Daftar Nama Santri
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022

DAFTAR NAMA SANTRI

No Nama Santri Umur Ket

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst......................

1. Saksi Saksi Wali Santri

Nama :....................................... Sampit, 2024
Pemohon
TTD :....................................... ttd,
.....................................
2. Saksi Saksi Wali Santri
Nama :.......................................

TTD :.......................................
Lampiran 4. Rekapitulasi Usulan Ngaji
Peraturan Bupati Kotawaringin Timur
Nomor 12 Tahun 2022
KOP KELURAHAN / DESA
REKAPITULASI USULAN GURU NGAJI
KELURAHAN / DESA ...............................
KECAMATAN………………………
TAHUN 2024

No Nama No HP Tempat/Tgl.Lahir NIK Pekerjaan Nama Suami / NIK Alamat Tempat No Rekening
Istri Mengajar BANK
(Lengkap dengan KALTENG
gelar)* (tanpa titik)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. ………………… …………… ………………. ………………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

2.

3.

Dst.

Mengetahui, Lurah / Kepala Desa

Camat
Ttd Ttd
.................................... ....................................
*) di isi oleh desa/kelurahan

*) format dalam bentuk excel

*) file excel di kirim melalui no whatsapp ( 0895-3329-53537 )

 KOP KELURAHAN / DESA

Persyarat Ada Tidak

AdAadaAda
1. Surat permohonan Bantuan insentif yang ditujukan kepada Bupati
Kotawaringin Timur Up. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat di √
Sampit
2. Surat Pernyataan Sebagai Guru Ngaji
3. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
4. Melampirkan daftar nama Santri Minimal 5 (Lima) Santri
5. Melampirkan Dokumentasi Kegiatan Mengajar
6. Fotocopy Buku Rekening Bank Kalteng atas nama yang bersangkutan
disertai
dengan Surat Keterangan Aktif dari Bank Kalteng.
7. Nomor telpon/ Hp :
8. Nama Penerima :

Petugas Ceklist

Desa / Kelurahan

Nama

Catatan/Disposisi :