PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Temate Nomor 2 Telepon : (022) 4235026
Fax. (022) 4203960 Website: bkd.jabarprov.go.id email: bkd@jabarprov.go.id
BANDUNG - 40115

PETIKAN

KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA BARAT

Nomor 821.2/Kep.625-BKD/2023
TENT ANG
PENGANGKATAN DAN PEMINDAHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DALAM JABATAN ADMINISTRATOR DAN JABATAN PENGAWAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

GUBERNUR JAWA BARAT,

Menimbang dst;
Mengingat dst;
Memperhatikan dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan
KESATU Terhitung mufai tanggaf pefantikan, mengakhiri pengangkatan Pegawai Negeri
Sipil:
a. Nomor Urut 42
b. Nama IRA MAULANI, S.K.M., M.KM.
c. Nomor lnduk Pegawai (NIP) : 198003152006042009
d. Pangkat/Gol.Ruang Pembina(IV/a)
dari jabatan Analis Kebijakan Ahli Muda pada Sekretariat Sadan Perencanaan
Pembangunan Daerah disertai ucapan terima kasih atas segala curahan tenaga
dan pikiran selama menjalankan tugas jabatan tersebut, untuk selanjutnya
mengangkat yang bersangkutan dalam Jabatan Kepala Bidang Penunjang, pada
Wakil Direktur Medis, Keperawatan, dan Penunjang Unit Pelaksana Teknis Daerah
Khusus Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Dinas Kesehatan, Eselon 111.b;
KE DUA Kepada pemegang Jabatan Kepala Bidang Penunjang dimaksud, diberikan
tunjangan jabatan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan, sebesar Rp.
980.000 (sembilan ratus delapan puluh ribu).
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
SALINAN dst
PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di BANDUNG
Pada tanggal 1 September 2023
Sesuai dengan aslinya
KEPALA SADAN KEPEGAWAIAN DAERAH GUBERNUR JAWA BARAT
PROVINSI JAWA BARAT,
Dilandatangani secara elektro11ik oleh:
KEPAlA SADAN KEPEGAWAIAN DAERAH dtt
PROVINSI JAWA BARAT,

H. SUMASNA, S.T., MUM.

Pembina Ulama Madya MOCHAMAD RIDWAN KAMIL

m
2003329216
Dokumen ini telah ditandatangani secara eleklronik menggunakan sertlfikat eleklronik yang diterbitkan oleh Balai Sertiftkasi
Elektronik (BSrE) Badan 81,er dan Sandi Negara. Domnendigital yang asl dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasulckan kode pada Aplkasi NOE Pemer'dah Daerah Provinsi Jawa Baral. atau mengalcses tautan berikut
https /ls1debar jabarprov go.1d/v/2D03329216
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Temate Nomor 2 Telepon : (022) 4235026
Fax. (022) 4203960 Website : bkd.jabarprov.go.id email : bkd@jabarprov.go.id
BANDUNG - 40115

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor: 1300/KPG.07/MP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama H. SUMASNA, S.T., MUM.
NIP 196812161998031
003
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:
Nomor 42
Nama IRA MAULANI, S.K.M., M.K.M.
NIP 198003152006042009
Pangkat/Gol.Ruang Pembina I (IV/a)

berdasarkan Keputusan Gubemur Jawa Barat Nomor 821.2/Kep.625-BKD/2023 tanggal 1

September 2023 telah diangkat dalam Jabatan Kepala Bidang Penunjang pada Wakil Direktur
Medis, Keperawatan, dan Penunjang Unit Pelaksana Teknis Daerah Khusus Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Jawa Barat Dinas Kesehatan dan telah dilantik oleh Gubemur Jawa Barat pada tanggal 1
September 2023.

Demikian surat pemyataan pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari surat ini temyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pemyataan pelantikan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas
Negara/Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah.

Bandung, 4 September 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT,
secara elekbollik oleh:
Oitandatangani
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT.

H. SUMASNA. S.T •• MUM.

Pembina Utatna Madya

TEMBUSAN Yth:
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Up. Deputi Bidang lnformasi Kepegawaian di Jakarta;
2. Kepala Kantor Regional tu Badan Kepegawaian Negara di Bandung;
3. Pembuat Dafter Gaji.

m
5888883688
Dokumen lni telah dttandatangani secara elektronlk menggunakan sertltlkat eleldronlk yang dlterbltkan oleh Balai Serti1lkasi
Eleldronik (BSrE) Badan Siber dan Sand Negara. Ookumen digital yang asli dapat diperoleh dengmi memindai QR Code.
memasuk1can kade pada Aplkasi NOE Pemerintah Daerah PnMnsi Jawa Band. atau mengakses tautan bemut
https //sidebaqabarprov go id/v/5888883688
 PAKTA INTEGRITAS
PEMERlllTAB DABRAII PROVIBSI JAWA &\RAT

Saya,
Nama .. IRA MAULANI, S.K.M.,M.K.M.
NIP . 198003152006042009
Jabatan Kepala Bidang Penunjang Wakil Direktur Medis, Keperawatan, dan
Penunjang Unit Pelaksana Telmis Daerah Khusus Rum.ah Sakit Jiwa
ProvinsiJawa Barat Dinas Kesehatan ProvinsiJawa Barat

menyatakan sebagai berikut:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindaripertentangan kepentingan ( conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan
saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di lingkungan Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran
peraturan yang dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.

Bandung, 1 September 2023

Menyaksikan:
Gubernur Jawa Barat, Pembuat Pernyataan,

ttd

MOCHAMAD RIDWAN KAMIL IRA MAULANI, S.K.M.,M.K.M.

Pembina
NIP. 198003152006042009
 SERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pada hari ini Jumat tanggal satu bulan September tahun dua ribu dua puluh tiga, dengan mengambil
tempat di Aula Barat Gedung Sate, saya MOCHAMAD RIDWAN KAMIL, Jabatan Gubernur Jawa Barat
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017, dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi
masing-masing:

1. Nama : H. DEDI SUPANDI, S.STP., M.Si.

Jabatan : Asisten Pemerintahandan KesejahteraanRakyat Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
2. Nama : H. SUMASNA, S.T., M.U.M.
Jabatan : Kepala Badan KepegawaianDaerah Provinsi Jawa Barat
Telah mengambil sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil IRA MAULANI, S.K.M., M.K.M., NIP.
198003152006042009 yang dengan Keputusan Gubemur Jawa Barat Nomor 821.2/Kep.625-BKD/2023
diangkat dalam Jabatan Kepala Bidang Penunjang pada Wakil Direktur Medis, Keperawatan, dan Penunjang
Unit PelaksanaTeknis Daerah Khusus Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat.

Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah jabatan tersebut didampingi oleh seorang Rohaniawan, H.
EFENDI RAHMAT, M. Ag NIP. 197507282007011018,Jabatan Pamong Budaya Ahli Muda.
Pegawai Negeri Sipil yang mengangkat sumpah jabatan tersebut mengucapkan sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil sebagai berikut:
"Demi Allah Saya Bersumpah
bahwa saya, akan setia dan taat kepada Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
akan menjalankan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya, demi dharma bakti saya
kepada bangsa dan negara;
bahwa says dalam menjalankan tugasjabatan, akan menjunjung etikajabatan, beketja dengan sebaik-baiknya,
dan dengan penuh rasa tanggung jawab;
bahwa saya, akan menjaga integritas, tidak menyalahgunakan kewenangan, serta menghindarkan diri dari
perbuatan terce/a. n
Demikianlah, berita acara pengambilan sumpah jabatan ini dibuat dengan sebenar-benamya untuk dapat
dipergunakansebagaimanamestinya.

Pegawai Negeri Sipil Pejabat

Yang MengangkatSumpah Yang MengambilSumpah

ttd

IRA MAULANI, S.K.M., M.K.M. MOCHAMAD RIDWAN KAMIL

Saksi-saksi

H. DEDI SUPANDI, S.STP., M.SI. H. SUMASNA, S.T., M.U.M.

Rohaniawan

EFENDIRAHMAT,M.Ag