Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM. 12 Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
PLUMBON
45155

Instrumen Pelaksanaan Pembinaan

Penanngung Jawab UKM Kepada Pelaksana UKM

Nama Pelaksana program : ..........................................

Program UKM : ..........................................

Tanggal Pembinaan : ............................................

No Pertanyaan Hasil
Ya Tidak
1 Apakah pelaksana UKM
mensosialisasikan kegiatan UKM ?
2 Apakah pelaksana UKM
mensosialisasikan jadwal kegiatan
UKM ?
3 Apakah pelaksana UKM membuat
surat pemberitahuan kegiatan
UKM ?
4 Apakah pelaksana UKM
melakukan kegiatan UKM dan
membuat laporan/pencatatannya?

5 Apakah pelaksana UKM membuat


analisa, Evaluasi kegiatan UKM ?

Penanngung Jawab UKM

H. Didi Sunardi

Anda mungkin juga menyukai