FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas :
Kabupaten/ Kota : Bulan :
Tahun :

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

No Kelurahan DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 F41.2 GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

LAPORAN STOK OBAT

PERSEDIAAN (STOK +
NO. NAMA OBAT ALOKASI DINKES (BUAH) STOK BULAN LALU PENERIMAAN
PENERIMAAN)

Mengetahui, Lubuklinggau, ........................

Kepala Puskesmas ...................................... Pengelola Program Kesehata
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas
Kabupaten/ Kota

DIAGNOSA

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

No Kelurahan ANAK DAN REMAJA F80-90# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

T LAPORAN STOK OBAT

PERSEDIAAN (STOK + SISA STOK
NO. NAMA OBAT PENGGUNAAN (BUAH)
PENERIMAAN) BULAN INI (BUAH)

Lubuklinggau, .....................................
Pengelola Program Kesehatan Jiwa
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas
Kabupaten/ Kota

No Kelurahan INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU EPILEPSI

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

LAPORAN STOK OBAT

NO. NAMA OBAT
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas
Kabupaten/ Kota

JUMLAH JUMLAH
SEMUA % PEMANFAATAN
No Kelurahan EPILEPSI KASUS KUNJUNGAN FASKES

15-64 th >65 th
L P L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

LAPORAN STOK OBAT

NO. NAMA OBAT
 DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIW
KABUPATEN .......................
TAHUN 2021

JENIS KELAMIN ALAMAT

Nama
NO PUSKESMAS NAMA L P Kepala NO. RT RW
keluarga RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
1
2
3
4
GAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
..................................
TAHUN 2021

ALAMAT NO. IDENTITAS PESERTA JKN/BPJS PENGOBATAN

KETERANG
DESA/ KEL KEC KAB/KOTA NIK/KTP KK YA TIDAK TERATUR TIDAK
AN

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19