FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PU

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA

Nama Puskesmas : Puskesmas Rantau Badak

Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2022

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIE

Nama
No DEMENSIA F00
Pasien/Alamat
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P
1 Andri Anop
2 Umi Masruroh
3
4
5
6
7 dst…
 DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

NGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN N

15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P
 DIAGNOSA

GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
DAN REMAJA F80-90#

15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th

L P L P L P L P L P L P
 DIAGNOSA

SIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

L P L P L P L P L P L P
√
√
OMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
H DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60- KASUS
F.61

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

P L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH PASIEN RUJUK KABUPATEN / KOTA KE RSJD PROV JAMBI

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2022
PUSKESMAS : Rantau Badak

Jenis Kelamin
No Nama Pasien Umur Alamat Tanggal Rujukan Diagnosa Terapi Ket
L P
NIHIL

, 2021
Kepala Puskesmas
Rekapitulasi Data Kasus Pasung

Kasus Pasung di Tahun 2021

BULAN : Agustus
TAHUN : 2022
PUSKESMAS : RANTAU BADAK

Jumlah Seluruh
Jumlah ODGJ Keterangan (Nama
Jumlah Kasus Kasus Pasung Jumlah Total
Jumlah kasus Jumlah Temuan Yang Mengalami Puskesmas Yang
Pasung Yang Yang Kasus Pasung
No. pasung sampai Baru Kasus Pasung Pemasungan Melaksanakan
dilepaskan Mendapatkan Sampai bulan…......
Desember 2020 bulan…....... 2021 Kembali Layanan ODGJ Yang
bulan…..... 2021 Layanan Keswa 2021
bulan…..... 2021 Dipasung)
bulan…..... 2021

NIHIL

TOTAL

Mengetahui: , 2021
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program Keswa
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT KESWA

PUSKESMAS : RANTAU BADAK

BULAN : Agustus
TAHUN : 2022

NO NAMA OBAT JUMLAH KET

Respiridon 2mg 150
THP 120
Halloperidol 0,5mg 60
CPZ 30
Lorazepam 2mg 10
PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Puskesmas : Rantau Badak

Kabupaten / Kota : Tanjung Jabung Barat
Provinsi : Jambi

Jumlah penduduk yang di deteksi

Sasaran (estimasi Jlh penderita GME yg mendapat layanan
dini
penderita GME≥15
tahun)

Hasil SDQ
SDQ SRQ 20 borderline/abnormal Hasil SRQ 20 (Cut Off Point ≥6)
15 -18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15 -18 Th 19-59 Th

0 0 0 0 0
 ENDAPAT LAYANAN

ndapat layanan
Persentase
Penderita GME
yang mendapat
layanan

RQ 20 (Cut Off Point ≥6)

≥ 60 Th

0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan : AGUSTUS
Provinsi: Tahun : 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
NIHIL