FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

Kabupaten/ Kota : BIMA

GANGGUAN ANSIETAS F.40

No. JENIS PENYAKIT KODE AICD-X
0-14 th 15-59 th
L P L

1. Gangguan mental organik F00#

2. Gangguan penggunaan NAPZA F10#

3. Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya F20#
4. Gangguan psikotik akut F23
5. Gangguan bipolar/psikosa afektif F31
6. Gangguan depresi F32#
7. Gangguan neurotik F40-48#

8. Retardasi mental F70

9. Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja,psikosa pada anak F80-93#

10. Epilepsi G40#

11. Isomnia F51.0#

12. Percobaan tindakan bunuh diri
Jumlah

Pengelola Program
Kesehatan Jiwa dan NAPZA

(Rosdiana, S.Kep.,Ns)
CATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
AN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P

Pengelola Program
Kesehatan Jiwa dan NAPZA

(Rosdiana, S.Kep.,Ns)
 GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
IK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

P L P L P L P L P L P L P L P
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L P L P L P L P L

Parado,………………………………

Kepala Puskesmas P
Kabupaten Bim

(H.Abdul Salam, S.Ke

NIP : 1972020620060
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
AL F.70 - F.79
F.60-F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P

rado,………………………………….

Kepala Puskesmas Parado

Kabupaten Bima

(H.Abdul Salam, S.Kep)

NIP : 197202062006041014
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAP
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN ANSIET
No. JENIS PENYAKIT KODE AICD-X
0-14 th
L P

1. Gangguan mental organik F00#

2. Gangguan penggunaan NAPZA F10#

3. Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya F20#
4. Gangguan psikotik akut F23
5. Gangguan bipolar/psikosa afektif F31
6. Gangguan depresi F32#
7. Gangguan neurotik F40-48#

8. Retardasi mental F70

9. Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja,psikosa pada anak F80-93#

10. Epilepsi G40#

11. Isomnia F51.0#

12. Percobaan tindakan bunuh diri
Jumlah
ENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
NAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 :
:

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

RESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
N PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOM

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
SI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAP
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN ANSIET
No. JENIS PENYAKIT KODE AICD-X
0-14 th
L P

1. Gangguan mental organik F00#

2. Gangguan penggunaan NAPZA F10#

3. Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya F20#
4. Gangguan psikotik akut F23
5. Gangguan bipolar/psikosa afektif F31
6. Gangguan depresi F32#
7. Gangguan neurotik F40-48#

8. Retardasi mental F70

9. Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja,psikosa pada anak F80-93#

10. Epilepsi G40#

11. Isomnia F51.0#

12. Percobaan tindakan bunuh diri
Jumlah
ENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
NAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 :
:

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

RESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
N PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOM

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
SI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAP
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN ANSIET
No. JENIS PENYAKIT KODE AICD-X
0-14 th
L P

1. Gangguan mental organik F00#

2. Gangguan penggunaan NAPZA F10#

3. Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya F20#
4. Gangguan psikotik akut F23
5. Gangguan bipolar/psikosa afektif F31
6. Gangguan depresi F32#
7. Gangguan neurotik F40-48#

8. Retardasi mental F70

9. Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja,psikosa pada anak F80-93#

10. Epilepsi G40#

11. Isomnia F51.0#

12. Percobaan tindakan bunuh diri
Jumlah
ENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
NAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 :
:

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

RESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
N PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOM

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
SI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAP
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN ANSIET
No. JENIS PENYAKIT KODE AICD-X
0-14 th
L P

1. Gangguan mental organik F00#

2. Gangguan penggunaan NAPZA F10#

3. Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya F20#
4. Gangguan psikotik akut F23
5. Gangguan bipolar/psikosa afektif F31
6. Gangguan depresi F32#
7. Gangguan neurotik F40-48#

8. Retardasi mental F70

9. Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja,psikosa pada anak F80-93#

10. Epilepsi G40#

11. Isomnia F51.0#

12. Percobaan tindakan bunuh diri
Jumlah
ENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
NAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 :
:

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

RESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
N PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOM

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
SI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAP
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN ANSIET
No. JENIS PENYAKIT KODE AICD-X
0-14 th
L P

1. Gangguan mental organik F00#

2. Gangguan penggunaan NAPZA F10#

3. Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lainnya F20#
4. Gangguan psikotik akut F23
5. Gangguan bipolar/psikosa afektif F31
6. Gangguan depresi F32#
7. Gangguan neurotik F40-48#

8. Retardasi mental F70

9. Gangguan kesehatan jiwa anak dan remaja,psikosa pada anak F80-93#

10. Epilepsi G40#

11. Isomnia F51.0#

12. Percobaan tindakan bunuh diri
Jumlah
ENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
NAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 :
:

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

RESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
N PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOM

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
SI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P

1 SAPE

2 LAMBU
3 WOHA
4 BOLO
5 SOROMANDI
6 WERA
7 DONGGO

8 MADAPANGGA

9 WAWO

10 MONTA

11 PARADO
12 LANGGUDU
13 BELO
14 NGALI

15 PALIBELO

16 LANGGUDU TIMUR
17 LAMBITU

18 AMBALAWI

19 PAI

20 SANGGAR

21 TAMBORA
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGA

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80-
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L

1 1 1
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P

17 7
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 4 4
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P

38
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P

1 SAPE

2 LAMBU
3 WOHA
4 BOLO
5 SOROMANDI
6 WERA
7 DONGGO

8 MADAPANGGA

9 WAWO

10 MONTA

11 PARADO
12 LANGGUDU
13 BELO
14 NGALI

15 PALIBELO

16 LANGGUDU TIMUR
17 LAMBITU

18 AMBALAWI

19 PAI

20 SANGGAR

21 TAMBORA
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGA

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80-
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L

1 1 1
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P

17 7
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 4 4
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P

38
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P

1 SAPE

2 LAMBU
3 WOHA
4 BOLO
5 SOROMANDI
6 WERA
7 DONGGO

8 MADAPANGGA

9 WAWO

10 MONTA

11 PARADO
12 LANGGUDU
13 BELO
14 NGALI

15 PALIBELO

16 LANGGUDU TIMUR
17 LAMBITU

18 AMBALAWI

19 PAI

20 SANGGAR

21 TAMBORA
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGA

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80-
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L

1 1 1
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P

17 7
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 4 4
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P

38