FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Aceh Besar

Provinsi : Aceh

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th

L P L P L P L P L P L
Lampisang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A

Bulan : Januari
Tahun : 2022

ASSIST

15-59 th > 60 th
P L P
0 0 0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANA

Puskesmas :
Kab/Kota : Aceh Besar Bulan
Provinsi: Aceh Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
13 0 26 2 0 2 0

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

: Januari
: 2022

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

43%
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi Aceh
Kabupaten/ Kota Aceh Besar

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
No Nama Puskesmas F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P

Lampisang 2 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :Januari
Tahun : 2022

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGA

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80-
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P

0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 18 10 0 0
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
DAN PERILAKU
1 JUMLAH
KASUS
>60 th
P

0 53
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPA

Puskesmas : Lampisang
Kab/Kota : Aceh Besar
Provinsi: Aceh

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15 Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
tahun) SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th

37

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
> 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan : Januari
Tahun : 2022

mendapat layanan**
Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
>6) yg mendapat layanan
> 60 th
0
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Lampisang
Kab/Kota : Aceh Besar
Provinsi: Aceh

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th
23 orang 0 0 0

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan: Agustus
Tahun: 2021

Persentase Penderita Depresi yang Penderita Depresi yang dirujuk

mendapat layanan*
Jumlah Persentase
#VALUE! 0 #DIV/0!
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Lampisang
Kab/Kota : Aceh Besar Bulan : Januari
Provinsi: Aceh Tahun 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk

NIHIL
: Januari

Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
Provinsi : 2022

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN…

NIHIL
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER
TAHUN…
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN
TAHUN…

Provinsi : ACEH
Kabupaten: Aceh Besar

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

No Nama Puskesmas
Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Lainnya

Lampisang 2 1 1

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Deteksi Dini
Tahun Pelatihan/
Orientasi
Jumlah Jumlah Jumlah
yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk

2019 0
 LB 3

Bulan : Januari
Tahun : 2022

LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan NAKES
I KESEHATAN JIWA L P JLH
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita jiwa di wilayah kerja puskesmas 35 12 47
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 35 12 47
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 5 1 6
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berujuk ke RS jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 2 0 2
b.Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS jiwa (dikembalikan) 2 0 2
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSUD Daerah 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0
b.Jumlah Rawat inap di RSUD Daerah 0 0 0
8 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapat obat psikotropika 35 10 45
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 3 5 8
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan oleh PKJM 0 0 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) 0 0 0
14 Jumlah penderiata yang dipasung 0 0 0
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0 0 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri (Minimal Care) 19 6 25
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan (Partial Care) 13 2 15
18 Jumlah penderiata gangguan jiwa yang tergantung (Total Care) 2 5 7
19 Jumlah Pasien Jiwa Yang meninggal 0 0 0

II DATA JUMLAH KUNJUNGAN

1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke puskesmas 5 1 6
2 Jumlah Kunjungan penderita gangguan jiwa ke RSUD ( Rawat Jalan ) 0 0 0
3 Jumlah Kunjungan penderita gangguan jiwa ke RSUD ( Rawat Inap ) 0 0 0
4 Jumlah Kunjungan PKJM ke rumah Penderita Gangguan jiwa 3 5 8
5 Jumlah Kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) 0 0 0
6 Jumalah Kunjungan 5 1 6

III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA

1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa (GSSJ) 0 0 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilisator Perawat kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes.Jiwa Masyarakat 0 1 1
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 1 1
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 0 0 0
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0 0 0

Mengetahui, Pengelola Prog. Keswa Puskesmas