FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA TAHUN 2023

Kabupaten/ Kota : ACEH TAMIANG

Provinsi : ACEH
Pkm : BANDAR PUSAKA
Instrumen Skrining
SDQ SRQ 20 ASSIST
No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th
L P L P L P L P L P L P L

1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 0

2 Februari 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0

3 Maret 0 0 57 64 0 0 0 0 0 0 2 0 0
4 April 0 0 0 1 0 13 0 1 0 0 0 0 0

5 Mai 0 0 15 15 3 15 0 2 0 0 0 0 0

6 Juni 0 0 49 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
KABUPATEN 0 0 121 146 3 28 0 3 0 0 7 6 0
T
> 60 th
P

0
0

0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG M
Puskesmas :
Kab/Kota : ACEH TAMIANG
Provinsi: ACEH

Jumlah penduduk yg dideteksi dini

Sasaran (estimasi
NO PUSKESMAS penderita GME > 15
tahun) SDQ* SRQ 20

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
1 JANUARI 473 0 0 0
2 FEBRUARI 473 2 0 0
3 MARET 473 121 0 0
4 APRIL 473 1 13 1
5 MEI 473 30 18 2
6 JUNI 473 113 0 0
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
KABUPATEN

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah

promosi kesehatan, dan/atau
prevensi, dan/ atau konseling,
dan/atau penanganan awal, dan/atau
penanganan lanjutan
UDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN TAHUN 2023

Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

Persentase
Hasil SDQ Penderita GME
borderline/a yg mendapat
Hasil SRQ 20 (cut off point >6) layanan
bnormal

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
0 0 0 0.00%
0 0 0
10 0 0

#REF!
#REF! #REF!

0 #DIV/0!
 0
2
121
15
50
113
0
0
0
0
0
0
#REF!
#REF!
#REF!

0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Kab/Kota : ACEH TAMIANG
Provinsi: ACEH

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Jumlah Jumlah
No PUSKESMAS Risiko Risiko Rujukan
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Januari 10 1 6 2 0 1 0 0 0
2 Februari 1 0 0 1 0 0 0 0 0
3 Maret 2 2 0 0 0 0 0 1 0
4 April 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mai 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Juni 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah
A

umlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Pembantaran Pidana
Non
Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ BERAT YANG MENDAPAT LAYANAN SESUAI

Kab/Kota : ACEH TAMIANG

Provinsi: ACEH

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Sasaran (estimasi
NO PUSKESMAS
penderita ODGJ BERAT Skizofrenia Psikotik Akut

0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14

1 JANUARI 30 0 3 0 0
2 FEBRUARI 30 0 4 0 0
3 MARET 30 0 4 0 0
4 APRIL 30 0 0 0 0
5 MEI 30 0 2 0 0
6 JUNI 30 0 2 0 0
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
KABUPATEN 0 15 0 0
pemeriksaan status mental),
memberikan informasi dan
edukasi, tatalaksana
ENDAPAT LAYANAN SESUAI STANDAR TAHUN 2023

0#) yang mendapat layanan

Persentase Penderita
JLH TOTAL ODGJ yang mendapat
Psikotik Akut layanan*
15 - 59 th > 60 th
0 0 3 10.00%
0 0 4 13.33%
0 0 4 13.33%
0 0 0 0.00%
0 0 2 6.67%
0 2 6.67%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 15 #DIV/0!
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YAN
Kab/Kota : ACEH TAMIANG
Provinsi: ACEH

Sasaran (estimasi
penderita Depresi > Jumlah penderita Depresi (F.32) yang
15 tahun) mendapat layanan
NO PUSKESMAS

15 - 18 th 19-59 th > 60 th
1 JANUARI 473 0 0 0
2 FEBRUARI 473 0 0 0
3 MARET 473 121 0 0
4 APRIL 473 0 0 0
5 MEI 473 30 18 2
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH
awal, dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
NDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Penderita Depresi yang dirujuk

Persentase Penderita Depresi
yang mendapat layanan*

Jumlah Persentase
0.0 0 0.00% 0
0.0 0 0.00% 0
2,5 0 121
0.0 0 0
1.1 0 50
0
0
0
0
0
0
0
#REF!
#REF!
#REF!
0
 JUMLAH
PENDUDUK

JLH
NO PUSKESMAS BULAN ODGJ
REAL

Σ >15 th

1 Januari 14165 10243 28

2 Februari 14165 10243 29
3 Maret 14165 10243 30
4 April 14165 10243 30
5 Mai 14165 10243 30
6 Juni 1465 10243 30
BANDAR PUSAKA
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
KABUPATEN
 CAPAIAN PROGRA
DINAS KESEHATAN

SASARAN

jumlah
Jumlah
ODGJ
Pasung
NAPZA

TARGET GME
ODGJ DAN DEPRESI
ODGJ DEPRES
RINGA PDDK USIA GME PASUNG
BERAT >15THN 2022 I (RIIL)
N
(100%)

30 654 473 473 473 4 3 0

30 654 473 473 473 4 3 0
30 654 473 473 473 4 3 0
30 654 473 473 473 4 3 0
30 654 473 473 473 4 3 0
30 654 473 473 473 4 3 0
 CAPAIAN PROGRAM KESEHATAN JIWA 2023
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TAMIANG

% Capaian
% Capaian
% Capaian Pelayanan
% Capaian Pelayanan ODGJ
Pelayanan ODGJ ODGJ yang
Pelayanan ODGJ BERAT Mandiri
Mandiri (Sesuai dirawat oleh
Berat (Sesuai ODGJ
ODGJ Real) PKJM (sesuai
Real)
ODGJ Real)

Capaia
Capaian % Capaian % Capaian % %
n

3 3 3 3
4 4 4 4
4 4 4 4
0 0 0 0
2 2 2 2
3 3 3 3
 % Pelayanan % Pelayanan
Penderita Depresi Penderita GME pada
% Pelayanan
pada penduduk penduduk usia ≥15
kesehatan napza
usia ≥15 Th yang Th yang
yang direhab
mendapatkan mendapatkan
pelayanan pelayanan
Jumlah
desa Jumlah
siaga Kader
sehat Keswa
jiwa

Capaian % Capaian % Capaian %

0 0
0 0
0 0
0 0
2 2
3 3
0 0 5
0 0 5
0 0 5
0 0
2 0
3
Nakes Keswa

Ketepatan
Kecepa
dan
tan
Kelengkap
Lapora
an Laporan
n

CMHN dr. GP+

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 LB 3
Halaman 3

Bulan 0 6
Tahun 2 0 2 3

LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan NAKES

I KESEHATAN JIWA L P JLH

1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0 0 0

2 Jumlah keseluruhan penderita jiwa di wilayah kerja puskesmas 19 11 30
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 19 11 30
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 5 0 5
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berujuk ke RS jiwa 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 0 0 0
b.Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS jiwa (dikembalikan) 0 0 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSUD Daerah 0 0 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 1 1 2
b.Jumlah Rawat inap di RSUD Daerah 0 0 0
8 Jumlah Penderita Gangguan Jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapat obat psikotropika 19 11 30
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan oleh PKJM 2 0 2
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) 2 3 5
14 Jumlah penderiata yang dipasung 0 0 0
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0 0 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri (Minimal Care) 19 9 28
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan (Partial Care) 0 2 2
18 Jumlah penderiata gangguan jiwa yang tergantung (Total Care) 0 0 0
19 Jumlah Pasien Jiwa Yang meninggal 0 0 0
20 Jumlah penderita gangguan jiwa BERAT yang sudah mandiri (Minimal Care) (SKIZOFRENIA DAN PSIKOTI 16 4 20

II DATA JUMLAH KUNJUNGAN

1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke puskesmas 8 1 9
2 Jumlah Kunjungan penderita gangguan jiwa ke RSUD ( Rawat Jalan ) 1 1 2
3 Jumlah Kunjungan penderita gangguan jiwa ke RSUD ( Rawat Inap ) 0 0 0
4 Jumlah Kunjungan PKJM ke rumah Penderita Gangguan jiwa 2 0 2
5 Jumlah Kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) 0 0 0
6 Jumalah Kunjungan 0 0 0

III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA

1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa (GSSJ) 0 5 5
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilisator Perawat kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah Perawat Kes.Jiwa Masyarakat 0 0 0
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0 0 0
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 0 1 1
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0 1 1

Bandar Pusaka,3 juli 2023

Mengetahui,
Ka. UPTD Bandar Pusaka

Jamaul Khair,SKM.
Nip : 197605171998031004
 0-7hr 8 - 28HR 1BL < 1TH 1-4TH 5-9TH 10-14TH 15-19TH
NO DIAGNOSA
L P L P L P L P L P L P L P
1 DEMENSIA F00

GANGGUAN ANSIETAS F.40

2
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2
3
GANGGUAN DEPRESI F.32
4
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
5 NIHIL
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#
6
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
7
8 SKIZOFRENIA F22

GANGGUAN SOMATOFORM F45

9
10 INSOMNIA F51.0
PERCOBAAN BUNUH DIRI
11
12 REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
13 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60-F.61
14 GANGGUAN MENTAL ORGANIK F.00
15 GANGGUAN BIPOLAR F.31
16 GANGGUAN NEUROTIK F.40
20-44TH 45-54TH 55-59TH 60-69TH >70TH TOTAL JUMLAH
L P L P L P L P L P L P
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023

Provinsi :ACEH

KABUPATEN : ACEH TAMIANG

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS JUMLAH KASUS PASUNG
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG TAHUN YANG DILEPASKAN TAHUN
2022

0 0 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023

KASUS PASUNG

JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN 2022 KEMBALI TAHUN 2022 SEPTEMBER
TAHUN 2022

0 0 0

Kepala UPTD Puskesmas Bandar Pusaka

Jamaul Khair .SKM.

NIP.:197605171998031004
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

UPTD Puskesmas Bandar Pusaka

Khair .SKM.
7605171998031004
 NAMA ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA DALAM WILAYAH KER

NO NAMA RM kepala keluarga NO. KK NIK

1 Saparudin 034 safarudin 1116100107800015

2 Agustina 0007 Boiman 1116102810080002 1116105708680002
3 Ratu Balqis 097 suyitno 1116100505080001 1116075003090001
4 M.Rasul 0026 ismail 1116071502870001 1116071502870001
5 Nasri 001 naimah 1116102706070007 1116100502820001
6 Bambang suriono 0015 bahri 1116100304840001
7 Ngainah 007 ngainah 1116071910060150 1116105111530001
8 Sujiem 0019 sawal 1116103010120002 1116074303840006
9 Agus Sutiono 0055 sugiono 1116100608830001
10 Ponisih 0014 1116106411770001
11 Juhari 0001 burhanuddin 1116100104090013 1116100507830001
12 Agus Maidi 0056 legiah 1116100108770004
13 M nur Malik 0020 salamiah 1116101705180001 1116101611860002
14 April Yadi 0037 siti asiah 1116103004080012 1116100311930002
15 Rustam 00017 rustam 1116102808070002 1116100304700001
16 Kasiah 0002 Kasiah 1116101902190002 1116104107520009
17 Milah 070 rusli 1116072401055142 1116074101720015
18 M.Nasir 080 1116101306760000
19 Maisarah 0021 abd rahman 11031031101120010 1103105005910003
20 Safarudin 0028 sahdan 1116100408080004 1116101212060001
21 Imansyah 0003 imansyah 1116101606080009 1116102404830002
22 M.Topan 0060 asiah 1116100509170002 1116070401940001
23 Irwan 0023 naini 1116072401055165 1116070111910001
24 M.agus 0021 sawiyah 1116102901090007 1116101608860001
25 Desi Rafika 0010 1116107112990001
26 Nona Yulia Amanda 0066 poniman 1116100602080010 1116104307060002
27 Wahyu Firnanda 049 suparlan 1116101907190001 1116102003970001
28 Wahar mulia 008 siti mastri 1116101112070001 1116100908960002
29 Masita 003 sopian sah putra 1116101604180001 1116105011930002
30 m.Akmal 063 M.Akmal 1116100803180002 1116100606000001
31
NGAN GANGGUAN JIWA DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANDAR PUSAKA TAHUN 2023
J/k
TTL pddk pekerjaan ALAMAT DIAGNOSA
LK PR

10/10/1978 lk SD Tdk Ada Blangkandis Skizoprenia

Blankandis,17/8/1980 pr SMA Tdk Ada Blangkandis Skizoprenia
Aceh tamiang,13-3-2009 Pr SMP Tdk Ada Blangkandis gangguan mental Prilaku
sunting,15/02/1987 lk SMP Tdk Ada Sunting Skizoprema
5/2/1982 lk SD Tdk Ada Sunting Gangguan Napza
3/4/1984 lk SD Tdk Ada Jambo Rambong Gangguan Napza
jawa tengah,11/11/1953 pr SD Tdk Ada Jambo Rambong Ha + PK
wono sari,3/3/1984 pr SD IRT Jambo Rambong Depresi Ringan
Jambo rambong,6/8/1983 lk SD Tdk Ada Jambo Rambong Skizoprenia
p.siantar,6/11/1977 pr SD Tdk Ada Jambo Rambong Skizoprenia
pante cempa,5/7/1983 lk SMP Tdk Ada Babo Skizoprenia
1/8/1977 lk SD Tdk Ada Babo Skizopprenia
pante cempa,6/11/1986 lk SMP wiraswasta Pantai Cempa Skizopprenia
Sulum,3/11/1993 lk SMP Tdk Ada Pantai Cempa Gangguan Napza/Skizoprenia
Pengidam,3-4-1970 lk SMA wiraswasta Pengidam Ansietas
Pengidam,1/7/1952 pr SD Tdk Ada Pengidam Depresi/Skizoprenia
Pengidam,1/1/1972 pr SD IRT Pengidam Skizoprenia
13-6-1976 lk SD Tdk Ada Perupuk Skizoprenia
Kota lintang,10/5/1991 pr SD Tdk Ada Perupuk Skizoprenia
Rantaubintang,12/12/1993 lk SD Tdk Ada Rantau Bintang Skizoprenia
takengon,24-4-1983 lk SMA wiraswasta Bengkelang Skizoprenia
bengkelang,4/1/1994 lk SMA Tdk Ada Bengkelang Skizoprenia
bengkelang,1/11/1991 lk SD Tdk Ada Bengkelang Skizoprenia
Babo,20-3-1997 lk SMP Tdk Ada Babo Skizoprenia
12/9/1990 pr SD IRT Serba Depresi Ringan
BABO,7/6/2000 pr SD Tdk Ada Jambo Rambong Depresi
Babo,20-3-1997 lk SD Tdk Ada Babo Skizoprenia
Pante cempa,9/8/1998 lk SD Tdk Ada Pantai Cempa Skizoprenia
sulum,10-11-1993 PR SD Jambo Rambong Ansietas
Babo,08-06-2000 lk Smp Babo Skizoprenia
 Tingkat Kemampuan
THERAPY/PENGOBATAN terg SPM
man bant
antu
diri uan
ng
Heloperidol √ ─ Februari
Heloperidol √ ─ ─
Heloperidol,CFZ √ ─ ─
Heloperidol,CFZ √ ─ ─ Januari
Heloperidol,CFZ √ ─ ─
Heloperidol,CFZ √ ─ ─ juni
Heloperidol,CFZ ─ √ ─
Heloperidol,CFZ,THP √ ─ ─
Heloperidol,CFZ,THP √ ─ ─ juni
Resperidon,Helloperidol,THP √ ─ ─
Resperidon,Helloperidol,THP √ ─ ─
Helloperidol,THP,CFZ √ ─ ─
Resperidon,Helloperidol,THP √ ─ ─ Februari
Heloperidol,CFZ √ ─ ─ Maret
Resperidon,THP √ ─ ─ Februari
Heloperidol,CFZ ─ √ ─
Resperidon,THP √ ─ ─ Februari
Resperidon,THP √ ─ ─
Resperidon,THP √ ─ ─
Resperidon,THP √ ─ ─
Heloperidol √ ─ ─ mei
Resperidon,THP,Clozapin √ ─ mei
Resperidon,THF,Clozapin √ ─ ─ Maret
Resperidon,THP,Clozapin √ ─ ─ Maret
Resperidon,THP,Clozapin √ ─ ─
Resperidon,THP,Clozapin √ ─ ─
Resperidon,THP,Clozapin √ ─ ─ Januari
Resperidon,THP,Clozapin √ ─ ─ Januari
Resperidon,thp √ ─ ─
Resperidon √ ─ ─ Maret