FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten : Cirebon
Puskesmas : Susukan

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Bulan
4-10 th 11-18 th 15-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L
1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Februari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 April 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Juni 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 4 5 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
MAS

N NAPZA

Tahun : 2022

ASSIST

0-14 th 15-59 th > 60 th

P L P L P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 Kabupaten : Cirebon
Puskesmas : Susukan

JUMLAH PENDUDUK
NO Bulan PRE VALENSI

L P JUMLAH
1 Januari 23,935 23,719 47,654
2 Februari 23,935 23,719 47,654
3 Maret 24,353 24,091 48,444
4 April 24,353 24,091 48,444
5 Mei 24,632 24,339 48,971
6 Juni 24,841 24,525 49,366
7 Juli 25,050 24,711 49,761 0.14%
8 Agustus 25,259 24,897 50,156
9 September 25,259 24,897 50,156
10 Oktober 25,259 24,897 50,156
11 November 25,259 24,897 50,156
12 Desember 25,259 24,897 50,156
JUMLAH 25,259 24,897 50,156
1163760 1133239 2,296,999

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRE

Ju
Sasaran (estimasi) penderita Skizofrenia
ODGJ 0-14 15 - 59 th > 60th Jumlah
L P L P L P L
67 0 0 5 4 0 0 5
67 6 8 6
68 6 7 6
68 1 5 1
68 0 1 0
68 0 1 0
68 1 3 1
68 1 1 1
68 0 0 0
68 3 3 3
68 0 3 0
68 2 1 2
70 0 0 25 37 0 0 25

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa

(wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental),
memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan
dan atau melakukan rujukan bila diperlukan
WULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Psikotik Akut
Jumlah 0-14 15 - 59 th > 60 th Jumlah
P L+P L P L P L P L
4 9 0 0 0 0 0 0 0
8 14 0
7 13 0
5 6 0
1 1 0
1 1 0
3 4 0
1 2 0
0 0 0
3 6 0
3 3 0
1 3 0
37 62 0 0 0 0 0 0 0
DAPAT LAYANAN

Tahun : 2022

Persentase Penderita ODGJ

Total ODGJ
Jumlah yang mendapat layanan*
P L+P L P L+P
0 0 5 4 9 13.49
0 0 6 8 14 20.90
0 0 6 7 13 19.12
0 0 1 5 6 8.82
0 0 0 1 1 1.47
0 0 0 1 1 1.47
0 0 1 3 4 5.88
0 0 1 1 2 2.94
0 0 0 0 0 0.00
0 0 3 3 6 8.82
0 0 0 3 3 4,41
0 0 2 1 3 4,41
0 0 25 37 62 88.30

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 Kabupaten: Cirebon
Puskesmas : Susukan

SASARAN PENDERITA GME

JUMLAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN
No Bulan Prevalensi YANG MENDAPAT LAYANAN

L P Jumlah L P
1 Januari 1,331 1,336 2,667 76 77
2 Februari 1,331 1,336 2,667
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli 5.73%
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH 1,331 1,336 2,667 76 77

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan,
dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau
penanganan lanjutan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PEN

Jumlah penduduk yg dideteksi dini

AN PENDERITA GME
MENDAPAT LAYANAN SDQ* 15 - 17 th SRQ 20 15 - 59 th SRQ 20 ≥ 60 th
JUMLAH L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah
153 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 5 9 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 7 8 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
153 0 0 0 5 12 17 0 0 0

promosi kesehatan,
ganan awal, dan/atau
tan
NDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Tahun : 2022

Jumlah penderita GME yang mendapat layanan** Jumlah penderita GME yan
Hasil SDQ borderline/abnormal Hasil SRQ 20 (cut off point >6) Hasil SRQ 20 (cut off point >6) mendapat layanan** ≥ 15
15 - 17 th 15 - 59 th ≥ 60 th Tahun
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 4 5 9 0 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 4 5 9 0 0 0 4

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 Jumlah penderita GME yang
mendapat layanan** ≥ 15 Persentase Penderita GME
Tahun yg mendapat layanan
P Jumlah
0 0 -
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
5 9 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
5 9 5.88931619149701

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESEN

Kabupaten : Cirebon
Puskesmas : Susukan

PREVALENSI
PENDERITA DEPRESI Sasaran (estimasi penderita De
JUMLAH PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT yang mendapatkan layanan ≥
No Bulan LAYANAN tahun)

Jumlah L
L P
1 Januari 1,331 1,336 2,667 41
2 Februari 1,331 1,336 2,667
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli 3.05%
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH 1,331 1,336 2,667 41

193411
(190,744)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
WULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Sasaran (estimasi penderita Depresi Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
yang mendapatkan layanan ≥ 15
tahun) 15 - 18 th 19 - 59 th > 60th

P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L P

41 81 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
41 81 0 0 0 0 1 1 0 0
AT LAYANAN

Tahun : 2022

mendapat layanan
Persentase Penderita Depresi yang Penderita Depresi yang dirujuk
mendapat layanan*
> 60th TOTAL Jumlah

Jumlah L P Jumlah L P Jumlah L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
erita Depresi yang dirujuk
Jumlah
Persentase
Jumlah
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

lola Program

an Anisah
0110 200801 2005
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kabupaten: Cirebon
Puskesmas: Susukan Tahun

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko
No Bulan Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 0
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
 Tahun: 2022

h Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Non Pembantaran Pidana
Rujukan
Pr Lk Pr Lk Pr
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
Puskesmas Susukan
Kab/Kota : CIREBON

KASUS PASUNG

JUMLAH
JUMLAH KASUS JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH ODGJ YANG JUMLAH TOTAL KETERANGAN (NAMA
JUMLAH KASUS PASUNG TEMUAN BARU
PASUNG YANG YANG MENDAPATKAN MENGALAMI KASUS PASUNG KABUPATEN /KOTA YANG
SAMPAI DESEMBER TAHUN KASUS PASUNG
DILEPASKAN LAYANAN KESWA PEMASUNGAN KEMBALI SAMPAI DESEMBER MELAKSANAKAN LAYANAN
LALU (2021) SEPANJANG
SEPANJANG 2022 SEPANJANG 2022 SEPANJANG 2022 2022 ODGJ YANG DI PASUNG)
2022

0 KAB CIREBON

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan Pengelola Program

dr. ANDI RIDWAN Aan Anisah

NIP. 19710223 200112 1 003 NIP. 19830110 200801 2005
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2022

PUSKESMAS Susukan
KABUPATEN KOTA : CIREBON

Status Deteksi Dini Jumlah Puskesmas Jumlah SDM Terlatih Deteksi

No Bulan
Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat
1 Januari - - - - 1
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Keterangan
Nakes Lainnya : Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non Nakes : Guru, kader

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
JIWA DAN NAPZA

Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Nakes Lainnya Non Nakes

- -

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPA
TAHUN 2022

PUSKESMAS : Susukan
KABUPATEN KOTA : CIREBON

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

No Bulan
Nakes Non
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat
Lainnya Nakes

1 Januari 1 - - 1 - -
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total 1 0 0 1 0 0

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
IWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Deteksi Dini
Tahun Pelatihan/
Orientasi
Jumlah Jumlah Jumlah
yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk
2021 0 0 0

2021 0 0 0

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
Puskesmas : Susukan
Kabupaten : CIREBON

DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN AN

No Bulan F00
0-14 th 15-59 th ≥ 60 th JUMLAH 0-14 th
L P L P L P L P L P L P
1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Februari 0 0
3 Maret 0 0
4 April 0 0
5 Mei 0 0
6 Juni 0 0
7 Juli 0 0
8 Agustus 0 0
9 September 0 0
10 Oktober 0 0
11 November 0 0
12 Desember 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Susukan

dr. ANDI RIDWAN

NIP. 19710223 200112 1 003
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PEN

15-59 th ≥ 60 th JUMLAH 0-14 th 15-59 th ≥ 60 th JUMLAH 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
 GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAK DAN
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PS
REMAJA F80-90#
0-14 th 15-59 th ≥ 60 th JUMLAH 0-14 th >15 th JUMLAH 0-14 th
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

DIAGNOSA

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GAN

15-59 th ≥ 60 th JUMLAH 0-14 th 15-59 th ≥ 60 th JUMLAH 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 0 0 5 4 0
0 0 6 8 6 8
0 0 6 7 6 7
0 0 1 5 1 5
0 0 1 0 1 0
0 0 0 1 0 1
0 0 1 3 1 3
0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 1 3 2 3 3
0 0 0 3 0 3
0 0 2 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 24 36 2 0 26 36 0
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

0-14 th 15-64 th >65 th JUMLAH 0-14 th 15-64 th >65 th JUMLAH

P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 25 10 12 30 37 1 0
30 37 3 5 33 42 1 0
30 37 3 5 33 42 0
28 30 4 3 32 33 0
25 28 5 2 30 30 0
27 29 4 1 31 30 0
25 30 3 2 28 32 0
24 32 4 1 28 33 0
27 35 2 2 29 37 0
20 30 4 2 24 32 0
25 28 3 2 28 30 0
0 281 341 45 37 326 378 0 0 0 2 0 0 0
 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79

JUMLAH 0-14 th 15-64 th >65 th JUMLAH 0-14 th 15-64 th >65 th

P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Tahun : 2022

JUMLAH KASUS
AL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU

JUMLAH 0-14 th 15-59 th ≥ 60 th JUMLAH

L P TOTAL
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 9
0 0 0 0 36 47 83
0 0 0 0 39 50 89
0 0 0 0 34 47 81
0 0 0 0 33 33 66
0 0 0 0 30 31 61
0 0 0 0 32 33 65
0 0 0 0 29 33 62
0 0 0 0 28 33 61
0 0 0 0 32 40 72
0 0 0 0 24 35 59
0 0 0 0 30 31 61
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 352 417 769

Pengelola Program

Aan Anisah
NIP. 19830110 200801 2005
 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN BARU RAWAT JALAN, RAWAT INAP, DAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA CIREBON
TAHUN 2021

SARANA JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

NO PELAYANAN RAWAT JALAN RAWAT INAP JUMLAH
KESEHATAN L P L+P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH KUNJUNGAN 14,686 17,564 32,250 0 0 0 27 35
CAKUPAN KUNJUNGAN (%)
A Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
I BULAN
1 Januari 1,115 1,482 2,597 0 0 0 5 4
2 Februari 1,150 1,342 2,492 0 6 8
3 Maret 1,090 1,230 2,320 0 6 7
4 April 0 0 1 5
5 Mei 0 0 1 0
6 Juni 2,415 3,017 5,432 0 1 0
7 Juli 1,211 1,692 2,903 0 1 3
8 Agustus 1,448 1,821 3,269 0 1 1
9 September 1,467 1,698 3,165 0 0 0
10 Oktober 2,321 2,458 4,779 0 3 3
11 November 1,628 1,830 3,458 0 0 3
12 Desember 841 994 1,835 0 2 1
JUMLAH 14,686 17,564 32,250 0 0 0 27 35
Sumber: ……………… (sebutkan)
Catatan: Puskesmas non rawat inap hanya melayani kunjungan rawat jalan
GUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

JUMLAH
L+P
11
62

9
14
13
6
1
1
4
2
0
6
3
3
62
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI JAWA BARAT 2021
Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama (3) Jenis Tanggal Lahir Alamat (6) Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan Dilepas Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasungan
(0) Kasus Kasus (2) Kelamin (5) Jiwa (7) Keperawatan Penyakit Awal Pengobatan Kesehatan Balok (13) Kurung
Rantai Tali Lainnya (14) pemasungan Pasung (16) Riwayat (17)
Perilaku Lainnya kan Melepaskan PKM Rujuk (20) Rujuk Terapi Edukasi (21)
Edukasi Rehabilitasi Kembali &
(1) (4) (8) Fisik (9) Sakit (10) (11) (12) kayu (15) tindak kacau yang (18) (19) RSU RSJ Obat Keluarga Masyarakat Psikososial Tanggal (22)
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
KAB 1 herman L 45 kejiwan f20 √
CIREBON

√ √ √ √

Mengetahui, √
Kepala UPTD Puskesmas Susukan Pengelola Program

dr. ANDI RIDWAN Aan Anisah

NIP. 19710223 200112 1 003 NIP.19830110 200801 2005