FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :SUMBER MAKMUR

KECAMATAN : MESUJI
BULAN : JANUARI 2023

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha
L P L P L

1 2 3 4 5
1 Tirtalaga 1 0 0 0 35 30 31
2 Tanjung Serayan 2 0 0 0 35 35 34
3 Mulyasari 1 0 0 0 29 25 20
4 Sumber Makmur 1 0 0 0 35 30 25
5 Sukamaju 1 0 0 0 20 20 20

JUMLAH 6 0 0 0 154 140 130

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Kunjungan
≥70 45-59 60-69 ≥70
L P L P L
P
B L B L B L B L B
6
25 0 0 0 0 5 0 4 0 5
30 0 0 0 0 4 0 6 0 3
20 0 0 0 0 4 0 5 0 3
25 0 0 0 0 2 0 6 0 3
15 0 0 0 0 3 0 11 0 3

115 0 0 0 0 18 0 32 0 17
 Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari
≥70 kesehatannya Kemandirian
L P L P
A B C
L B L B L B L
7
0 4 0 10 0 8 0 15 3 0
0 5 0 7 0 11 0 14 4 0
0 4 0 7 0 9 0 12 4 0
0 4 0 5 0 10 0 10 5 0
0 1 0 6 0 12 0 15 3 0

0 18 0 35 0 50 0 66 19 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP.
 IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
L P L P L P L P L P
8 9 10
0 0 0 0 0 0 7 4 0 0
0 0 0 0 0 0 6 4 0 0
0 0 0 0 0 0 3 3 0 0
0 0 0 0 0 0 2 7 0 0
0 0 0 0 0 0 2 7 0 0

0 0 0 0 0 0 20 25 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LAN

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal

L P T N T N L P L P
11 12 13 14 15
0 0 11 8 1 17 0 0 0 0
0 0 0 0 4 14 0 0 0 0
0 0 0 0 3 13 0 0 0 0
0 0 0 0 5 10 0 0 0 0
0 0 0 0 2 16 0 0 0 0

0 0 11 8 15 70 0 0 0 0
LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jml Lansia dgn

Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan

L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20
0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 0 0 0

0 0 1 0 4 3 0 0 0 0

Pengelola P
 Pengobatan Jumlah Jumlah
Konseling Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah
21 22 23 24 25 26 27 28
18 0 0 0 0 18 0 0 1 0
18 0 0 0 0 18 0 0 2 0
16 0 0 0 0 16 0 0 1 0
0 5 0 0 0 15 0 0 1 0
18 0 0 0 0 18 0 0 1 0

70 5 0 0 0 85 0 0 6 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran
L K T R
L P L P L P L P L P L P T N T N L P L P L P L P L
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 6 12 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 3 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 10 3 0 0 0 0 0 0 2 16 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 4 9 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 0 0 10 21 11 63 0 0 0 0 0 0 0 0 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
IA DI PUSKESMAS

Pengobatan Jumlah Jumlah

Jml Lansia dgn Konseling Pember
kelainan Penyulu Panti Kunjung
Ggn pendengaran Lain-lain dayaan Ket.
Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
P L P L P dibina Rumah
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 11 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 14 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 18 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 13 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 74 0 0 5 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP.
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : SUMBER MAKMUR
KECAMATAN : MESUJI
BULAN : MARET 2023

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha
L P L P L

1 2 3 4 5
1 Tirtalaga 1 0 0 0 35 30 31
2 Tanjung Serayan 2 0 0 0 35 35 34
3 Mulyasari 1 0 0 0 29 25 20
4 Sumber Makmur 1 0 0 0 35 30 25
5 Sukamaju 1 0 0 0 20 20 20

JUMLAH 6 0 0 0 154 140 130

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Kunjungan
≥70 45-59 60-69 ≥70
L P L P L
P
B L B L B L B L B
6
25 0 0 0 0 0 0 0 0 2
30 0 0 0 0 1 0 4 0 2
20 0 0 0 0 2 0 0 0 0
25 0 0 0 0 2 0 1 0 1
15 0 0 0 0 2 0 3 0 6

115 0 0 0 0 7 0 8 0 11
 Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari
≥70 kesehatannya Kemandirian
L P L P
A B C
L B L B L B L
7
0 4 0 2 0 4 0 28 7 0
0 1 0 3 0 5 0 36 8 0
0 3 0 2 0 3 0 29 6 0
0 1 0 3 0 2 0 31 7 0
0 2 0 8 0 5 0 36 8 0

0 11 0 18 0 19 0 160 36 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP.
 IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
L P L P L P L P L P
8 9 10
0 0 0 0 0 0 1 3 0 0
0 0 0 0 0 0 2 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0 0 0 5 7 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LAN

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal

L P T N T N L P L P
11 12 13 14 15
0 0 4 2 1 0 0 0 0 0
0 0 6 2 2 6 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 3 1 4 0 0 0 0
0 0 4 9 1 12 0 0 0 0

0 0 16 16 5 22 0 0 0 0
LAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jml Lansia dgn

Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan

L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 1 3 1 0 0 0 0

Pengelola P
 Pengobatan Jumlah Jumlah
Konseling Pember
Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah
21 22 23 24 25 26 27 28
0 5 0 0 0 6 0 0 1 0
8 0 0 0 0 8 0 0 1 0
0 1 0 0 0 5 0 0 1 0
0 2 0 0 0 5 0 0 1
0 3 0 0 0 13 0 0 1 0

8 11 0 0 0 37 0 0 5 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP.
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan Jumlah Jumlah

Jml Lansia dgn Konseling Pember
IMT Tek. Darah Penyulu Panti Kunjung
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan dayaan Ket.
L K T R Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
L P L P L P L P L P L P T N T N L P L P L P L P L P L P L P dibina Rumah
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 3 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 7 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 2 1 7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 8 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 5 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 11 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 4 7 0 0 0 0 1 5 2 25 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 8 9 0 0 0 36 0 0 5 0

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep NURHAYATI,Amd.Keb

NIP 19781114 199803 1 002 NIP.
 Pengobatan Jumlah
Jml Lansia dgn Konseling Pemberd
kelainan Penyulu Panti
ayaan
Diobati Dirujuk han Wredha
B L S Lansia
L P dibina
20 21 22 23 24 25 26
0 0 6 0 11 0 0 11 0 0
0 0 3 0 8 0 0 8 0 0
0 0 4 0 7 0 0 7 0 0
0 0 4 0 9 0 0 9 0 0
0 0 3 0 0 5 0 5 0 0

0 0 4 0 35 5 0 0 0 0

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO, S.Kep AJENG INA APRISA, Amd. Keb

NIP. 197811141998031002 NIP. 199404082019032011
 Jumlah
Kunjung
Ket.
an
Rumah
27 28
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

rogram Kesehatan Lansia

PUSKESMAS :SUMBER MAKMUR

KECAMATAN : MESUJI
BULAN JULI 2022

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha L
L P L P L P
B L
1 2 3 4 5
1 Tirtalaga 1 0 0 0 35 30 31 25 1 2
2 Tanjung Serayan 2 0 0 0 35 35 34 30 1 2
3 Mulyasari 1 0 0 0 29 25 20 20 2 1
4 Sumber Makmur 1 0 0 0 35 30 25 25 1 3
5 Sukamaju 1 0 0 0 20 20 20 15 3 2

JUMLAH 6 0 0 0 154 140 130 115 8 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Kunjungan Usia ≥ 60 tahun yang diskrining
45-59 60-69 ≥70 kesehatannya
P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B L
6
2 4 2 0 1 0 2 0 2 0 4 0 3 0
1 3 3 0 1 0 2 0 1 0 5 0 2 0
0 2 1 2 1 1 0 2 0 1 1 4 1 2
2 3 2 0 3 0 3 0 1 0 5 0 4 0
1 2 3 0 3 0 1 0 0 0 4 0 3 0

6 0 11 2 9 1 8 2 4 1 19 4 13 2

Pengelola Program Kesehatan Lansia Pengelola Program Kesehatan

AJENG INA APRISA, Amd.Keb AJENG INA APRISA, Amd.Keb

NIP. 199404082019032011 NIP. 199404082019032011
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Kegiatan sehari-hari
Kemandirian

A B C

7
5 2 0
6 1 0
5 2 1
6 3 0
6 1 0

28 9 1

Pengelola Program Kesehatan Lansia

NG INA APRISA, Amd.Keb

99404082019032011
 Pengobatan
Konseling
Jml Lansia dgn kelainan
Penyuluhan
Diobati Dirujuk
B L S
L P
20 21 22 23 24
0 0 9 0 14 0 0 14
0 0 5 2 10 0 0 10
0 0 5 1 11 0 0 11
0 0 8 0 14 0 0 14
0 0 4 0 11 0 0 11

0 0 31 3 60 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Jumlah
Pemberdayaan Jumlah Panti
Kunjungan Ket.
Lansia Wredha dibina
Rumah

25 26 27 28
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

Pengelola Program Lansia

AJENG INA APRISA, Amd.Keb

NIP. 199404082019032011
PUSKESMAS :SUMBER MAKMUR

KECAMATAN : MESUJI
BULAN : SEPTEMBER 2022

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha L
L P L P L P
B L
1 2 3 4 5
1 Tirtalaga 1 0 0 0 35 30 31 25
2 Tanjung Serayan 1 0 0 0 35 35 34 30
3 Mulyasari 1 0 0 0 29 25 20 20
Sumber Makmur 1 0 0 0 35 30 25 25
5 Sukamaju 1 0 0 0 20 20 20 15

JUMLAH 5 0 0 0 154 140 130 115 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Kunjungan Usia ≥ 60 tahun yang diskrining
45-59 60-69 ≥70 kesehatannya
P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
6
0 1 3 1 3 2
1 1 5 0 4 3
3 3 3 2 6 5
2 1 2 2 4 3
2 1 1 2 3 3

0 0 8 0 7 0 14 0 7 0 20 0 16

Pengelola Program Kesehatan Lansia Pengelola Program Kesehata

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP. - NIP. -
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari

kesehatannya Kemandirian
P
A B C
L
7
4 1 0
6 1 0
8 3 0
5 2 0
6 0 0

0 29 7 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
L K T R
L P L P L P L P L P L P T N T N L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 1 2 3 2 0 0 0 0 2 6 1 7 0 0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 0 3 4 3 0 0 0 0 3 9 1 11 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 2 7 7 0 0 0 0 4 14 2 16 0 0 0 0 0 0 2 1
0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 1 6 6 1 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 2 6 8 0 0 0 0 3 3 6 11 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 1 1 9 22 23 0 0 0 0 13 38 16 46 0 0 0 0 0 0 4 2

m Kesehatan Lansia Mengetahui

Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Pengobatan Jumlah Jumlah
Jml Lansia dgn Konseling Pemberd
kelainan Penyulu Panti Kunjung
Ggn pendengaran Lain-lain ayaan Ket.
Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
L P L P L P dibina Rumah
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 0 0 0 0 0 3 8 0 0 8 0 0 1 0
1 0 0 0 0 0 12 0 7 5 0 12 0 0 1 0
2 0 0 0 0 0 0 6 13 5 0 18 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 5 6 1 0 7 0 0 0 0
2 1 0 0 0 0 0 5 12 5 0 17 0 0 3 0

6 1 0 0 0 0 12 19 46 16 0 62 0 0 8 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP. -
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :SUMBER MAKMUR

KECAMATAN : MESUJI
BULAN : NOVEMBER 2022

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Panti
Wredha L
L P L P L P
B L
1 2 3 4 5
1 Tirtalaga 1 0 0 0 35 30 31 25 0 0
2 Tanjung Serayan 2 0 0 0 35 35 34 30 0 0
3 Mulyasari 1 0 0 0 29 25 20 20 0 0
4 Sumber Makmur 1 0 0 0 35 30 25 25 0 0
5 Sukamaju 1 0 0 0 20 20 20 15 0 0

JUMLAH 6 0 0 0 154 140 130 115 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep

NIP 19781114 199803 1 002
 Kunjungan Usia ≥ 60 tahun yang diskrining
45-59 60-69 ≥70 kesehatannya
P L P L P L P
B L B L B L B L B L B L B
6
0 0 4 0 3 0 3 0 3 0 7 0 6
0 0 0 3 1 2 1 2 0 0 1 5 1
0 0 3 3 2 0 2 0 1 0 5 3 3
0 0 3 0 0 1 1 0 2 0 4 0 2
0 0 4 5 4 1 3 0 2 0 7 5 6

0 0 14 11 10 4 10 2 8 0 24 13 18

Pengelola Program Kesehatan Lans

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP.
 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari
kesehatannya Kemandirian
P
A B C
L
7
0 12 1 0
2 9 0 0
0 10 1 0
1 7 0 0
1 17 2 0

4 55 4 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan Jumlah Jumlah

Jml Lansia dgn Konseling Pemberd
IMT Tek. Darah Ggn Penyulu Panti Kunjung
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Lain-lain kelainan ayaan Ket.
L K T R pendengaran Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
L P L P L P L P L P L P T N T N L P L P L P L P L P L P L P dibina Rumah
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 1 5 4 0 0 0 0 9 4 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 9 13 0 0 13 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 2 7 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 9 0 2 7 0 9 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 5 1 0 0 0 0 1 10 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 8 3 0 11 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 6 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 1 0 7 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 6 2 0 0 0 0 2 17 1 18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 13 6 0 19 0 0 0 0

0 0 1 0 1 3 21 9 0 0 0 0 15 44 5 54 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 0 0 0 9 22 42 0 0 59 0 0 0 0

Mengetahui Pengelola Program Kesehatan Lansia

Kepala Puskesmas

Ns. KUSNO SUJARWO. S,Kep Ns. YOSEP REYNALDI, S.Kep

NIP 19781114 199803 1 002 NIP.