LAPORAN KABUPATEN FORMULIR I ( ANC )

BULAN :
PUSKESMAS : PULOKULON II

Jumlah Buku Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
Bumil K1 K4 FE1 FE3
NO. Bulan Penduduk KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Januari 60,769 890 458 70 63 0 0 0 0 70 70 70 65 13 0 18 5

2 Februari 476 67 52 0 0 0 0 67 67 67 67 13 0 15 2
3 Maret 487 68 77 0 0 0 0 68 68 68 73 15 0 17 4
4 April 478 52 66 0 0 0 0 52 52 52 72 17 0 23 7
5 Mei 475 75 68 0 0 0 0 75 75 75 67 14 0 19 4
6 Juni 449 55 66 0 0 0 0 55 55 55 78 11 0 27 2
7 Juli 463 84 74 0 0 0 0 84 84 84 74 17 0 16 4
8 Agustus 428 81 70 0 0 0 0 81 81 81 68 19 0 18 6
9 September 411 71 72 0 0 0 0 71 71 71 70 9 0 22 7
10 Oktober 408 69 65 0 0 0 0 69 69 69 69 14 0 19 6
11 ovember 393 65 58 0 0 0 0 65 65 65 67 16 0 27 19
12 Desember 387 72 68 0 0 0 0 72 72 72 72 15 0 21 9
TOTAL 60,769 890 5,313 829 799 0 0 0 0 829 829 829 842 173 0 242 75
LAPORAN FORMULIR II ( PERSALINAN DAN NIFAS )
BULAN :
PUSKESMAS :

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)

BULIN PN DI PN DI NON Ditolong Non Maternal Ditangani VIT A NIFAS
NO. BULAN PN
FASYANKES FASYANKES Nakes (PK) KF1 KF2 KF3

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Januari 848 71 71 18 71 71 71 71

2 Februari 50 50 15 50 50 50 50
3 Maret 62 62 17 62 62 62 62
4 April 71 71 23 71 71 71 71
5 Mei 62 62 19 62 62 62 62

6 Juni 65 65 27 65 65 65 65

7 Juli 58 58 16 58 58 58 58

8 Agustus 65 65 18 65 65 65 65

9 September 72 72 22 72 72 72 72

10 Oktober 64 64 19 64 64 64 64

11 November 85 85 27 85 85 85 85

12 Desember 61 61 21 61 61 61 61

TOTAL 848 786 786 0 0 242 786 786 786 786

LAPORAN FORMULIR III ( SUMBER DAYA )
BULAN :
PUAKESMAS :

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU
Jml PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta
Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml Desa Jml PKM Jml RS Jml RS RSU Jml Total
JMLH Jml Jml Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks
NO. Bulan Melaksana Tunggu Total PKM MAMPU Mampu Mampu MEMILIKI Pemerinta PKM Pustu Poskesdes Jml Total
DESA Posyandu Poskesdes
kan P4K Kelahiran
Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu
PP-KtP
Supervisi Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT h
DU
Umum PONED Bersalin Hamil Fasilitatif

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Di Desa Tinggal di Punya Jml Dukun
PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN FORMULIR IV ( KEMATIAN )
BULAN :
PUSKESMAS :

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML KAB/KOTA

GGN SISTEM JML BAYI JML BAYI
KEMATIAN MELAKSANAKAN
NO. Bulan HIPERTENSI PEREDARAN GGN LAHIR HIDUP LAHIR MATI
IBU AMP
PERDRH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

1 Januari 0 71
2 Februari 1 1 50
3 Maret 0 62
4 April 0 72
5 Mei 0 62

6 Juni 0 65

7 Juli 0 58

8 Agustus 0 65

9 September 0 71

10 Oktober 0 63

11 November 0 85

12 Desember 0 61 1

TOTAL 1 0 0 1 0 0 0 785 1 0
LAPORAN FORMULIR V ( ANC TERPADU)
BULAN :
PUSKESMAS :

Hb Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA
Ibu Hamil
NO. Anemia Anemia Anemia Anemia KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil
Bulan Diperiksa Diperiksa Diperiksa GD >140 Datang Ibu Hamil
(8-11 (<8 (8-11 (<8 < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarkan Hasil Tes
Hb Hb LiLA g/dl dengan dites HIV
mg/dl) mg/dl) mg/dl) mg/dl) cm) Tes HIV HIV (+)
HIV(+)
81 82 83 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

1 Januari 70 63 70 63 63
2 Februari 67 52 67 52 52
3 Maret 68 77 68 77 77
4 April 52 66 52 66 66
5 Mei 75 28 1 68 21 1 75 7 2 68 68
6 Juni 55 20 1 66 21 1 55 7 2 2 66 66
7 Juli 84 28 1 75 21 2 84 10 3 2 75 75
8 Agustus 81 18 1 70 17 2 81 10 3 1 0 0
9 September 71 19 0 72 17 2 71 5 2 2 0 0
10 Oktober 69 10 0 65 10 2 69 4 3 1 65 65
11 November 65 10 0 58 10 2 65 6 3 0 58 58
12 Desember 72 10 0 68 10 2 72 3 2 1 68 68 1
TOTAL 829 143 4 800 127 14 829 52 20 9 0 0 0 658 658 1
 Integrasi Program
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Mendapat Persalinan Persalinan mendapatkan Diperiksa Malaria
mendapatk
diperiksa
Hasil
Obat**
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes
Ibu Hamil diperiksa
Hasil Tes
Perabdomin Mikroskopis an Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diobati diobati Hepatitis
ART Pervaginam kelambu (+) Dahak IMS IMS (+) Hep B (+)
am (SC) /RDT ACT TB(+) ma ma (+) B
94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah
Puskesmas Jumlah Kelas suami/kelua
Hamil yang bidan yang
yang Ibu Hamil rga yang
Ibu Hamil melaksanakan mengikuti melakukan
yang mengikuti
diobati kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
kelas ibu
hamil hamil
hamil
112 113 114 115 116 117

0 0 0 0
7 70 0 13
7 14 0 0
7 14 0 0
7 14 0 0
7 14 0 0
7 7 0 0
7 14 0 0
7 14 0 0
7 14 0 0
7 14 0 0
7 14 0 0
0 0 77 203 0 13
LAPORAN FORMULIR VI ( KB )
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

NO. DESA Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T

KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Persalinan Ber KB

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

133 134 135 136 137 138 139

0 0 0 0 0 0 0