A.

DATA UMUM
NO. URAIAN
1 NAMA KLINIK
2 ALAMAT LENGKAP
3 TELEPON / HP
4 EMAIL KLINIK
5 BULAN
6 TAHUN
 DATA
PRAKTEK UMUM dr. FARIZ RAHMAT RAMADHAN
JL. TRANSMIGRASI PLAJAU KM 3 RT. 011 RW. 002 DS. BAROKAH, KEC. SIMPANG EMPAT, KAB. TANAH BUMBU
082256648518
farizvriezerr@gmail.com
November
2023
NO JENIS PENYAKIT KODE ICD 0-7 Hari 8-26 Hari
L P L
1 LBP
2 Dispepsia Syndrom
3 Konjungtivitis
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
 LAPORAN PENYAKIT DATA KESAKITAN PRAKTEK UMUM dr. FARIZ RAHMAT RAMA
BULAN JANUARI 2023
KISARAN UMUR
8-26 Hari 1 bln - 1 Thn 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 THn
P L P L P L P L P
MUM dr. FARIZ RAHMAT RAMADHAN
UARI 2023
KISARAN UMUR
15-19 Thn 20-44 Thn 45-54 Thn 55-59 Thn 60-69 Thn
L P L P L P L P L
1
1
1
60-69 Thn > 70 Thn JUMLAH JUMLAH
P L P L P
1 0 1
1 0 1
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 1 3
 DATA KESAKITAN TERBANYAK
NO. JENIS PENYAKIT KODE ICD
1 LBP
2 Dispepsia Syndrom
3 Konjungtivitis
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ERBANYAK
JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA
1
1
1
 DATA KUNJUNGAN PRAKTEK
NO. KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Pasien di Praktek
2 Jumlah Kunjungan Peserta JKN
3 Jumlah Kunjungan Peserta Asuransi Lainnya
4 Jumlah pasien yang dirujuk ke Puskesmas,klinik rawat inap.
5 Jumlah pasien yang dirujuk ke Fasilitas,Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
6 Jumlah pasien penyakit tidak menular dirujuk ke FKRTL
7 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari Puskesmas dan klinik rawat inap.
8 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
AN PRAKTEK
KASUS LAMA KASUS BARU
3

Batulicin, 26 November 2023

Penanggung Jawab Praktek Mandiri

dr. Fariz Rahmat Ramadhan