A.

DATA UMUM
NO. URAIAN
1 NAMA KLINIK
2 ALAMAT LENGKAP
3 TELEPON / HP
4 EMAIL KLINIK
5 BULAN
6 TAHUN
 DATA
PRAKTEK UMUM dr. FARIZ RAHMAT RAMADHAN
JL. TRANSMIGRASI PLAJAU KM 3 RT. 011 RW. 002 DS. BAROKAH, KEC. SIMPANG EMPAT, KAB. TANAH BUMBU
082256648518
farizvriezerr@gmail.com
September
2023
NO JENIS PENYAKIT KODE ICD 0-7 Hari 8-26 Hari
L P L
1 Hiperurisemia
2 Gonorrhea
3 Ispa
4 Pneumonia
5 Gerd
6 Hipertensi
7 Dyspepsia Sindrom
8 Rhinofaringitis Akut
9 Abses
10 Diabetes Millitus
11 Faringitis Akut
12 Tension Type Headache
13 Hematochezia
14 Ulkus Diabetikum
15 drug erruption
TOTAL
 LAPORAN PENYAKIT DATA KESAKITAN PRAKTEK UMUM dr. FARIZ RAHMAT RAMA
BULAN JANUARI 2023
KISARAN UMUR
8-26 Hari 1 bln - 1 Thn 1-4 Thn 5-9 Thn 10-14 THn
P L P L P L P L P

1
1
MUM dr. FARIZ RAHMAT RAMADHAN
UARI 2023
KISARAN UMUR
15-19 Thn 20-44 Thn 45-54 Thn 55-59 Thn 60-69 Thn
L P L P L P L P L
1
2
1

1 1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
60-69 Thn > 70 Thn JUMLAH JUMLAH
P L P L P
1 0 1
2 0 2
1 1 2
0 1 1
1 1 2
0 1 1
0 1 1
1 1 2
1 0 1
1 0 1
1 1 2
0 1 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
12 8 20
 DATA KESAKITAN TERBANYAK
NO. JENIS PENYAKIT KODE ICD
1 Gonorrhea
2 Ispa
3 Gerd
4 Rhinofaringitis Akut
5 Faringitis Akut
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ERBANYAK
JUMLAH KASUS BARU JUMLAH KASUS LAMA
2
2
2
2
2
 DATA KUNJUNGAN PRAKTEK
NO. KEGIATAN
1 Jumlah Kunjungan Pasien di Praktek
2 Jumlah Kunjungan Peserta JKN
3 Jumlah Kunjungan Peserta Asuransi Lainnya
4 Jumlah pasien yang dirujuk ke Puskesmas,klinik rawat inap.
5 Jumlah pasien yang dirujuk ke Fasilitas,Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL)
6 Jumlah pasien penyakit tidak menular dirujuk ke FKRTL
7 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari Puskesmas dan klinik rawat inap.
8 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
9
10
11
12
13
14
15
16
17
AN PRAKTEK
KASUS LAMA KASUS BARU
20

Batulicin, 28 September 2023

Penanggung Jawab Praktek Mandiri

dr. Fariz Rahmat Ramadhan