PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :
Persentase
Sasaran Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan Penderita
(estimasi Skizofrenia Psikotik Akut ODGJ yang
penderita ODGJ mendapat
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
layanan*

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), memberikan informasi dan
edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila diperlukan
ODGJ
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK
BULAN …….TAHUN…..

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan

penderita Depresi > 15 - 64 th > 65 th
15 tahun)

* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau penanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau penanganan
lanjutan
 I PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
HUN…..

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan*

nanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau penanganan

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas:
Kabupaten/:

Instrumen Skrining
No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th
L P L P L P L P
RAN PUSKESMAS

AN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

ning
ASSIST
0-14 th 15-64 th > 65 th
L P L P L P
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAP

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
(estimasi
penderita Hasil SDQ
SDQ* SRQ 20 borderline/abnorm Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
GME > 15 al
tahun)
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau pena
DUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

mendapat layanan**
SRQ 20 (cut off point >6)
> 65 th
Persentase
Penderita GME yg
mendapat layanan

au penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/ Kota : Sumedang BulanApril
Tahun: 2022

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN

DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F33
No Nama Puskesmas DEPRESI F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Puskesmas Situraja 5 1

Mengetahui Situraja, 9 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Situraja Petugas Jiwa

Wardiman, SKM Sri Agustanti F., AMK., SKM

NIP. 19651211 198703 1 005 NIP. 19800817 200501 2 018
 DIAGNOSA
GANGGUAN
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45
F10# ANAK DAN REMAJA F80-
90#
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 1 21 9 1
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN JUML
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 AH
PERILAKU
KASU
S
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 40
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :

KASUS PASUNG
PASUNG YANG MENGAL EN /KOTA
PASUNG BARU KASUS
YANG MENDAP AMI YANG
SAMPAI KASUS PASUNG
DILEPASK ATKAN PEMASU MELAKSA
DESEMBE PASUNG SAMPAI
AN LAYANAN NGAN NAKAN

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN

PROVINSI :

Jumlah
Puskesma
Jumlah SDM Terlatih
No Kabupaten/ Kota
Status Deteksi Dini s Terlatih
Deteksi Dini
Deteksi
Dini

TerlatihBelum Terlatih Dokter Perawat