FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten : Ciamis Bulan : Juni

Puskesmas : Purwadadi Tahun : 2022

Instrumen Skrining

No Nama Desa SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th > 65 th SEHAT

L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 225 190 0 0 0

JUMLAH - - - - 225 190 - - - - - - - -

TOTAL JUMLAH
415
 Hasil Skrining
SDQ SRQ % ASSIST %
EHAT RESIKO SEHAT RESIKO RESIKO SEHAT RESIKO RESIKO
P L P L P L P L P L P
0 0 0 215 174 10 16 0
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK
YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini

penderita GME > 15 SDQ* SRQ 20
tahun)
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan
AN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN
YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
Hasil SDQ borderline/abnormal
>6) yg mendapat layanan
15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th

tan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan

 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK
TAHUN .............

Puskesmas :
Kabupaten : Ciamis
Provinsi : Jawa Barat

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun)
15 - 64 th > 65 th

* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau penanganan awal, dan/atau
rujukan, dan/ atau penanganan lanjutan
A PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
......

Bulan :
Tahun :

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Ciamis Tahun :
Provinsi : Jawa Barat

Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Risiko Risiko Pembantaran Pidana
No Rendah Rujukan Non
Skrining Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kabupaten : Ciamis Bulan

Puskesmas : Tahun

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab
No Nama Fasilitas Pembantaran
Kesehatan Jumlah Jumlah
Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
:
:

Jumlah Rehab
Pidana

Lk Pr
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : CIAMIS Tahun :

DIAGNOSA

GANGGUAN
GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN PERKEMBANGAN
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0
No Nama Puskesmas ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 NAPZA F10# PADA ANAK DAN
F00 REMAJA F80-90#

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Banjarsari
2 Ciulu
3 Cigayam
4 Lakbok
5 Sidaharja
6 Purwadadi - - 0 0 10 16 0 0 - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 16 - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pamarican
8 Kertahayu
9 Cidolog
10 Cimaragas
11 Cijeungjing
12 Handapherang
13 Cisaga
14 Tambaksari
15 Rancah
16 Rajadesa
17 Sukadana
18 Ciamis
19 Imbanagara
20 Baregbeg
21 Cikoneng
22 Sindangkasih
23 Cihaurbeuti
24 Sukamulya
25 Sadananya
26 Cipaku
27 Cieurih
28 Jatinagara
29 Panawangan
30 Gardujaya
31 Kawali
32 Kawalimukti
33 Lumbung
34 Panjalu
35 Sukamantri
36 Panumbangan
37 Payungsari
Jumlah Total - - - - 10 16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10 16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
 JUMLAH
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN KASUS
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
PERILAKU

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -