Instrumen Kab/Kota

INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

NAMA PUSKESMAS: TAHUN: 2022

KECAMATAN:
KABUPATEN:
PROVINSI:

1 Jumlah Lansia Kit yang dimiliki Puskesmas set

2 Jumlah Buku Pedoman Penyelenggaranan Pelayanan Kesehatan Lansia di

Puskesmas (Permenkes 67 tahun 2015) buah
3 Jumlah Buku Kesehatan Lansia buah
4 Jumlah Instrumen P3G buah
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS :
KECAMATAN
KABUPATEN :
PROVINSI :
TAHUN :

SASARAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah Lansia Risti

Jumlah Lansia Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesu
(≥ 70 tahun saja) Lansia Lansia Risti
NO. ( ≥ 60 tahun, termasuk yang di atas 70 tahun)
(≥ 60 tahun, termasuk yang di atas 70 tahun) (≥ 70 tahun)

Total Total Total

L P T L P T L P
Laki Perempuan Total Laki Perempuan Total
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
CONTOH 110 40 150 50 30 80 90 81.82% 30 75.00% 120 80.00% 40 80.00% 25 83.33% 65 81.25% 80 72.73% 25 62.50%
ISI DISINI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ABAIKAN TULISAN #DIV/0!

 SARANA

Jumlah Lansia (> 60 th) dg tingkat kemandirian

jlh lansia yang Melaksanakan Jumlah

60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Aktif Memiliki
Tingkat kemandirian B diberdayakan Perawatan Puskesmas
Tingkat kemandirian A Tingkat kemandirian C Posyandu
(ketergantungan Jumlah Panti Jangka Panjang yang
(Mandiri) (ketergantungan berat) Lansia /
ringan/sedang) Wherda yang (Long Term Melaksanakan
Posbindu Aktif
dibina Care) Home Care
YA/TIDAK
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)
Total
T Abs % Abs % Abs % Abs % Pratama Madya Purnama Mandiri Total
Abs. % Abs Abs Abs Abs Abs
105 70.00% 95 90.48% 5 4.76% 5 4.76% 140 93.33% 5 0 0 1 6 2 YA YA TIDAK
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 POSYANDU LANSIA/ POSBINDU YANG ADA DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS:
KABUPATEN:
PROVINSI:
STRATA
No Nama Posyandu Lansia/ Posbindu yang Aktif/ Tidak
Dibina Pratama Purnama Madya
Posyandu Mawar Aktif v
Posyandu Melati Tidak v

1
2
3
ILAYAH PUSKESMAS

Alamat
Mandiri RT RW Desa/Kelurahan Kecamatan
2 3 Ds. Mawar Kec. Manggis CONTOH PENGISIAN
1 3 Ds. Mawar Kec. Manggis CONTOH PENGISIAN
 PANTI JOMPO/WREDA DI WILAYAH PUSKESMAS
(Tidak Usah Diisi Jika Tidak Ada Panti Jompo/Wreda di Wilayah Puskesmas)

NAMA PUSKESMAS:
KECAMATAN:
KABUPATEN:
PROVINSI:
Alamat
No Nama Panti Jompo/Wreda Jumlah Lansia di Panti
Jalan RT RW Desa/Kelurahan
Panti Kasih Jl. Gunung Kayu 03 03 Ds. Mawar
Panti Tiara Werdha - 01 02 Ds. Melati

1
2
3
Kecamatan
Kec. Manggis CONTOH PENGISIAN
Kec. Manggis CONTOH PENGISIAN
 MAPPING SDM YANG TERLATIH KESEHATAN LANJUT USIA
TAHUN 2022
NAMA PUSKESMAS:
NAMA KECAMATAN:
NAMA KABUPATEN:
NAMA PROVINSI:

Jumlah SDM dari Puskesmas yang mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan Lansia dan geriatri

Sebutkan Tenaga Lain

Dokter Perawat Bidan Tenaga Lain Total
(Jika Ada)

1 3 1 2 Fisioterapis, Promkes 7 CONTOH PENGISIAN

ISI DISINI

12